┌──────────────────────────────────────┐
│L.S. │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Obligaţiile │ │
│ │ │ │ │ │ │Obligaţiile│de plată ale│Obligaţiile de plată ale │
│ │ │ │ │ │ │de plată │furnizorilor│unităţilor/ │
│ │ │Codul de identificare │ │ │ │către │care │subdiviziunilor │
│ │Denumirea unităţii/ │fiscală al unităţii/ │ │ │ │furnizorii │prestează │administrativ-teritoriale│
│ │subdiviziunii │subdiviziunii │ │ │ │care │serviciul │şi ale instituţiilor │
│ │administrativ-teritoriale│administrativ-teritoriale│ │Codul de │Obligaţiile│prestează │public de │publice finanţate │
│ │/ instituţiilor publice │/ instituţiilor publice │Denumirea │identificare│de plată │serviciul │producere, │integral sau parţial din │
│Nr. │finanţate integral sau │finanţate integral sau │furnizorului│fiscală al │către │public de │transport şi│bugetul local şi │
│crt. │parţial din bugetul │parţial din bugetul │care are │furnizorului│furnizorii │producere, │distribuţie │spitalelor publice din │
│ │local, subordonate/ │local, subordonate/ │obligaţii de│care are │de bunuri, │transport │a energiei │reţeaua autorităţilor │
│ │spitalelor publice din │spitalelor publice din │plată │obligaţii de│servicii şi│şi │termice în │administraţiei publice │
│ │reţeaua autorităţilor │reţeaua autorităţilor │ │plată │lucrări │distribuţie│sistem │locale către bugetul de │
│ │administraţiei publice │administraţiei publice │ │ │ │a energiei │centralizat │stat, bugetul │
│ │locale │locale │ │ │ │termice în │către │asigurărilor sociale de │
│ │ │ │ │ │ │sistem │furnizorii │stat sau bugetele │
│ │ │ │ │ │ │centralizat│de bunuri, │fondurilor speciale │
│ │ │ │ │ │ │ │servicii şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │lucrări │ │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│……. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│L.S. │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│L.S. │
└──────────────────────────────────────┘