┌───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Denumirea solicitantului*1)│ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│Adresa de corespondenţã a solicitantului │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Ţarã/Judeţ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Localitate │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Strada/nr. │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Cod poştal │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Telefon/fax │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────┘
Prin prezenta se solicitã acordarea avizului prealabil în vederea
înfiinţãrii muzeului/colecţiei publice cu titulatura: ........................
..............................................................................
.......................................................................
ce urmeazã a funcţiona în sediul din:
Judeţ: ........................... Localitate: ..........................
Strada: ................. nr. ....... Cod poştal: .....................
Muzeul/colecţia publicã urmeazã a funcţiona în subordinea:
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Denumirea persoanei fizice sau juridice*2)│ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Adresa de corespondenţã │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Ţarã/Judeţ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Localitate │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Strada/nr. │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Cod poştal │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Telefon/fax │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Anexãm prezentei solicitãri documentele prevãzute de art. 5 lit. b)-m)
din criterii.
Data Numele şi semnãtura