┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Funcţia deţinută în sistem │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬────────────────┐
│Numărul de copii minori aflaţi în întreţinere │Da │Nu │Numărul de copii│
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┤
│Numărul de copii majori în întreţinere aflaţi │Da │Nu │Numărul de copii│
│în continuarea studiilor, în vârstă de până la │ │ │ │
│25 de ani │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┴─────┼────────────────┤
│Soţul/Soţia se încadrează în prevederile art. 1│Da │Nu │
│din regulament │ │ │
├───────────────────────┬────────────┬──────────┴─┬─────────┴┬────┬──────────┤
│Starea de sănătate a │Invaliditate│Invaliditate│Boli │TBC │Boli │
│solicitantului şi a │gradul I │gradul II │incurabile│ │cardio- │
│membrilor de familie ai│ │ │ │ │vasculare │
│acestuia - soţ/soţie, │ │ │ │ │ │
│copii aflaţi în │ │ │ │ │ │
│întreţinere │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┴─┬──────────┴────────────┼──────────┴─┬──┴──────────┤
│Situaţia familială a │Familie monoparentală │Căsătorit │Necăsătorit │
│solicitantului │ │ │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────┴────────────┼─────────────┤
│Vechimea cererii privind │Depus la data de: ............... │ │
│atribuirea unei locuinţe │ │ │
│de serviciu │ │ │
└─────────────────────────┴────────────────────────────────────┴─────────────┘
Numărul de camere solicitate:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬─────┐
│Doresc să primesc şi oferte pentru un număr mai mic de camere: │Da │Nu │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴─────┘
Data completării Semnătura
................ ..................