Către Agenţia pentru plăţi şi inspecţie socială
a jud./sect. Mun. Bucureşti
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Stimate Domnule Director Executiv,
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Subsemnata/subsemnatul,
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│ │ Numele│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ Prenumele│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │Cod numeric personal│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │Act de identitate/doveditor (copie ataşată) │ │ │ │ │ Seria │ │ │ │ Nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │Eliberat de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ La data de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ CN - Certificat de naştere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate (z z) (l l)(a a a a) │
│ CIP - carte de identitate P - paşaport │
│ provizorie │
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│ │Cu domiciliul în: Strada │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │Nr. │ │ │ │ │ │ Bl.│ │ │ │ │ │ Sc.│ │ │ Et. │ │ │ Apart.│ │ │ │ │ Sector│ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ │
│ │Localitatea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │ Judeţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │Telefon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │E-mail │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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┌─ [] scutirea la plata ─┐ ┌─ debitelor şi/sau sumelor recuperate cu
În baza Legii nr. 126/2014 solicit ─┤ ├─ ─┤ titlu de indemnizaţie pentru creşterea
└─ [] restituirea ─┘ └─ copilului sau stimulent
Rog ca plata să se facă:
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│ [] Prin mandat poştal │
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│ [] În cont personal Nume titular cont └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ Număr cont bancar │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ Deschis la banca │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ [] În cont de card Nume titular cont └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ Număr cont bancar │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ Deschis la banca │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
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│Declar pe proprie răspundere că toate documentele prezentate în vederea stabilirii dreptului de indemnizaţie│
│pentru creşterea copilului/stimulent/stimulent de inserţie acordate au fost solicitate organelor competente.│
│ │
│Data ............. │
│ │
│Semnătura ....................................................... │
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