(a se vedea imaginea asociată)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI │
├─────────────────────────────────────────┬─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬───────┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│2. DENUMIRE/NUME ŞI PRENUME │ │
├─────────────────────────────────┴────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│3. DECLARAŢIA DE ÎNREGISTRARE FISCALĂ DEPUSĂ INIŢIAL │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│1. Taxa pe valoarea adăugată │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│1.1. Perioada fiscală │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│1.1.2 Lunară │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│1.1.3 Trimestrială │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│2. Impozit pe profit │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│2.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│2.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│2.3. Perioada fiscală │
├──────────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│2.3.1. Trimestrială │ │2.3.2. Anuală, cu plăţi anticipate trimestriale │ │
├──────────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│2.3.3. Anuală │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│3. Impozit pe veniturile microintreprinderilor │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│3.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│3.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│4. Accize │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│4.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│4.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│5. Impozit pe venitul din salarii şi pe venituri asimilate salariilor şi contribuţii │
│sociale │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.1. Perioada fiscală │
├──────────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│5.1.1. Lunară potrivit legii │ │5.1.2. Lunară prin opţiune │ │
├──────────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│5.1.3. Trimestrială │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│5.2. Impozit pe venitul din salarii şi pe venituri asimilate salariilor │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.2.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.2.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.3. Contribuţia de asigurări sociale │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│5.3.1 Datorată de angajator │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.3.1.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.3.1.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.3.2 Datorată de angajat │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.3.2.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.3.2.2 Scoatere din evidentă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.4. Contribuţia de asigurări sociale de sănătate │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│5.4.1 Datorată de angajator │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.4.1.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.4.1.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.4.2 Datorată de angajat │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.4.2.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.4.2.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.5. Contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii (datorată de angajator) │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.5.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.5.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.6. Contribuţia de asigurări pentru şomaj │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│5.6.1 Datorată de angajator │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.6.1.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.6.1.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.6.2 Datorată de angajat │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.6.2.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.6.2.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.7. Contribuţia de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale │ │
│(datorată de angajator) │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.7.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.7.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│5.8. Contribuţia la Fondul de garantare pentru plata creanţelor salariate │ │
│(datorată de angajator) │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│5.8.1 Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5.8.2 Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│6. Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│6.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│6.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│7. Redevenţe miniere │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│7.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│7.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│8. Redevenţe petroliere │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│8.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│8.2. Scoatere din evidentă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│9. Impozit pe monopolul natural din sectorul energiei electrice şi al gazului natural │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│9.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│9.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│10. Impozit asupra veniturilor suplimentare obţinute ca urmare a dereglementarii │ │
│preţurilor din sectorul gazelor naturale │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│10.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│10.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│11. Impozit pe veniturile din activităţile de exploatare a resurselor naturale, altele │ │
│decât gazele naturale │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┤
│11.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│11.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│11.3. Activităţi care intră sub incidenţa acestui impozit │
├──────────────────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────────────────┬──┤
│Exploatare forestieră - Cod CAEN 0220 │ │Extracţia cărbunelui superior - Cod CAEN 0510│ │
├──────────────────────────────────────┼──┼─────────────────────────────────────────────┼──┤
│Extracţia cărbunelui inferior - │ │ │ │
│Cod CAEN 0520 │ │Extracţia petrolului brut - Cod CAEN 0610 │ │
├──────────────────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────────────────┼──┤
│Extracţia minereurilor feroase - Cod CAEN 0710 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Extracţia minereurilor de uraniu şi toriu - Cod CAEN 0721 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Extracţia altor minereuri metalifere neferoase - Cod CAEN 0729 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│Alte activităţi extractive │
├───────────────────────┬──┬─────────────────────────┬──┬───────────────────────────────┬──┤
│Cod CAEN 0811 │ │ Cod CAEN 0812 │ │Cod CAEN 0891 │ │
├───────────────────────┼──┼─────────────────────────┼──┼───────────────────────────────┼──┤
│Cod CAEN 0892 │ │ Cod CAEN 0893 │ │Cod CAEN 0899 │ │
├───────────────────────┴──┴─────────────────────────┴──┴───────────────────────────────┴──┤
│12. taxe datorate potrivit legislaţiei din domeniul jocurilor de noroc │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│12.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│12.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┤
│13. Impozit specific unor activităţi │ │
├──────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│13.1. Luare în evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│13.2. Scoatere din evidenţă │ │Începând cu data de │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│13.3. Activităţi care intră sub incidenţa acestui impozit │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│Hoteluri şi alte facilităţi de cazare similare - Cod CAEN 5510 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Facilităţi de cazare pentru vacanţe şi perioade de scurtă durată - Cod CAEN 5520 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Parcuri pentru rulote, campinguri şi tabere - Cod CAEN 5530 │ │
├────────────────────────────────────────────────┬──┬───────────────────────────────────┼──┤
│Alte servicii de cazare - Cod CAEN 5590 │ │Restaurante - Cod CAEN 5610 │ │
├────────────────────────────────────────────────┴──┴───────────────────────────────────┼──┤
│Activităţi de alimentaţie (catering) pentru evenimente - Cod CAEN 5621 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Alte servicii de alimentaţie n.c.a. - Cod CAEN 5629 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│Baruri şi alte activităţi de servire a băuturilor - Cod CAEN 5630 │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în declaraţii, declar că datele înscrise în acest │
│formular sunt corecte şi complete │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele persoanei care face declaraţia │ │
├──────────────────────────────────────────┬──────────┴────────────────────────────────────┤
│Funcţia │ │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Semnătura │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│Data │ │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Loc rezervat organului fiscal │
├──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│Număr înregistrare │ │Dată înregistrare│ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Cod 14.13.01.10.01