┌────┬─────────┬──────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────┬───────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│ │Statul │ │ │Cererea │ │ │ │ │Cont de │ │Suma care│
│Nr. │unde a │Temei │Autoritatea│autorităţii│Debitorul│CNP/CUI/│Adresa │Tip │disponibil│Titlul │se │
│crt.│fost │legal*│solicitantă│solicitante│PF/PJ │NIF/ │debitorului│creanţă│din care │executoriu│transferă│
│ │stabilită│ │ │nr./data │ │PAŞAPORT│ │ │se face │nr./data │(lei) │
│ │creanţa │ │ │ │ │ │ │ │plata** │ │ │
├────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────┴───────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┘
┌────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬─────────────────┐
│ │ │ │Unitatea de │Cerere de │ │ │ │ │ │ │ │ │Suma de încasat │
│ │Organul │Organul │trezorerie │recuperare │Statul unde│ │ │ │ │ │ │Contul de │ │
│ │fiscal │fiscal │arondată ├────┬───────┤îşi are │ │ │ │CUI/CNP/│ │Titlul │disponibil├──────────┬──────┤
│Nr. │care a │competent │organului │ │Cont │sediul │Autoritatea│Temeiul*│Debitorul│NIF/ │Adresa │executoriu│în care se│Cuantum │ │
│crt.│formulat│în stingerea│fiscal │Nr./│bancar │autoritatea│solicitată │ │PF/PJ │PAŞAPORT│debitorului│nr./data │efectuează│ │Tip │
│ │cererea │obligaţiilor│competent în│data│aferent│solicitată │ │ │ │debitor │ │ │plata ├──────┬───┤valută│
│ │ │ │stingerea │ │valutei│ │ │ │ │ │ │ │creanţei │valuta│lei│ │
│ │ │ │obligaţiilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────────┼────────────┼────┼───────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────┼───┼──────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────────┼────────────┼────┼───────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┤ │ ├──────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────────┼────────────┼────┼───────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┤ │ ├──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴────────────┴────────────┴────┴───────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────┴───┴──────┘
┌────┬───────────┬───────────┬────────┬────────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────────────┐
│ │ │ │ │Cerere │ │ │ │ │Contul de │ │ │Suma de transferat│
│ │Statul unde│ │ │recuperare │ │CUI/CNP/│ │ │disponibil│ │ │ │
│Nr. │îşi are │Autoritatea│ ├────┬───────┤Debitorul│NIF/ │Adresa │ │în care se│Titlul │Organ ├───┬──────────────┤
│crt.│sediul │solicitată │Temeiul*│ │Cont │PF/PJ │Paşaport│debitorului│Codebitori**│transferă │executoriu│fiscal │ │Contravaloarea│
│ │autoritatea│ │ │nr./│bancar │ │debitor │ │ │suma │nr./data │competent│lei│în valută (tip│
│ │solicitată │ │ │data│aferent│ │ │ │ │recuperată│ │ │ │valută) │
│ │ │ │ │ │valutei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───┼──────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───┼──────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴───────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴────────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───┴──────────────┘
┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬────────┐
│Nr. │Tipul │Cuantumul│Titlul │Suma │Nr. cont│
│crt.│impozitului│creanţei │executoriu│distribuită│venituri│
│ │ │ │ │(lei) │bugetare│
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴────────┘