┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│- lei^3) - │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│ │ │ │Valoarea │ │
│ │ │ │maximă a │ │
│ │Contract │ │cheltuielilor│Valoarea │
│ │de │Denumirea │aferente │cheltuielilor│
│Nr. crt.│finanţare│proiectului│proiectului │pentru care │
│ │nr./dată │ │pentru care │se solicită │
│ │ │ │poate fi │împrumut │
│ │ │ │contractat │ │
│ │ │ │împrumut │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 </ = 3 │
├────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┤
│A. Unitatea/Subdiviziunea administrativ-teritorială şi │
│instituţiile publice finanţate integral din bugetul local,│
│din care: │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│a1) unitatea/subdiviziunea administrativ-teritorială │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│..... │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL│ │ │ │ │
├────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┤
│a2) instituţia publică finanţată integral din bugetul │
│local │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│..... │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL│ │ │ │ │
├────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┤
│a3) instituţia publică finanţată integral din bugetul │
│local │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│..... │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│SUBTOTAL│ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL A │ │ │ │ │
│(a1 + a2│ │ │ │ │
│+ a3) │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 </ = 3 │
├────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┤
│B. Asociaţia de dezvoltare intercomunitară │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│..... │ │ │ │ │
├────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┤
│asociaţia de dezvoltare intercomunitară │
├────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│..... │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL B │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│GENERAL │ │ │ │ │
│(A + B) │ │ │ │ │
└────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘