┌──────────────────────────────────────┐
│Grupa principală*: │
│...................... Tipul de │
│produs*: ...................... │
├──────────────────────────────────────┤
│Domeniul de utilizare …… │
├──────────────────────────────────────┤
│Categorii de utilizatori: industriali │
│|_|, profesionali |_|, profesionali │
│instruiţi |_|, populaţie |_| │
├──────────────────────────────────────┤
│* În conformitate cu anexa V la │
│Regulamentul (UE) nr. 528/2012 al │
│Parlamentului European şi al │
│Consiliului din 22 mai 2012 privind │
│punerea la dispoziţie pe piaţă şi │
│utilizarea produselor biocide, cu │
│modificările şi completările │
│ulterioare. │
└──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele şi adresa completă (inclusiv ţara, telefon, fax şi e-mail) │
│…….............................................................................................│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Punct de lucru (adresa, telefon, fax şi e-mail) - pentru producătorii din │
│România │
│........................................................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Data │Semnătura şi ştampila │
│…...............│…..................................................│
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘