┌────┬──────────┬─────┬───────────────────┐
│ │Denumirea │ │din care: │
│Nr. │obligaţiei│Total├─────────┬─────────┤
│crt.│de plată │ │Obligaţii│Accesorii│
│ │ │ │de plată │ │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────┴─────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│Conducătorul Administraţiei Fondului pentru │
│Mediu, │
│.............................................. │
│(numele şi prenumele) │
│...............................................│
└───────────────────────────────────────────────┘