┌────┬───────────────────────────────────┬─────────┬─────────────────┬────────┐
│Nr. │Cererea de rambursare/plată în care│ │ │ │
│crt.│s-au aplicat corecţii financiare/ │ FEDR/FC │ Bugetul de stat │ TVA │
│ │ reduceri procentuale │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1. │Cererea de rambursare nr. 1 │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────┤
│ 2. │.... │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────┤
│ 3. │.... │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────┤
│ 4. │.... │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────┤
│ │TOTAL: │ (1) │ (2) │ (3) │
└────┴───────────────────────────────────┴─────────┴─────────────────┴────────┘
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Cererea de rambursare/plată în│Suma reţinută│Suma reţinută │Suma reţinută│
│crt.│ care s-au reţinut debitele │ din FEDR/FC │din bugetul de│reprezentând │
│ │ calculate în nota de │ │ stat │ TVA │
│ │ constatare │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 1. │Cererea de rambursare nr. 1 │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 2. │..... │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 3. │..... │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 4. │.... │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │TOTAL: │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘
┌────┬──────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Nr. │ │ │
│crt.│ Ordin de plată/data │ Suma achitată │
├────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ │Total debit achitat prin plata voluntară │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘