┌──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│Scopul lucrãrii sau al serviciului│Tipul lucrãrii sau al│Cuantumul în lei al │
│ care se presteazã │serviciului care se │ tarifelor care se │
│ │ presteazã │ încaseazã*) │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Asistenţa tehnicã şi furnizarea de│Procesarea solicitã- │ 300 │
│informaţii privind cerinţele lega-│rii de acordare de │ │
│le din domeniul protecţiei mediu- │asistenţã şi de │ │
│lui aplicabile organizaţiei │furnizare de infor- │ │
│ │maţii │ │
│ │ │ │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
Nr. de înregistrare organizaţie: .......... Nr. înregistrare ANPM: .....
Data: ..................................... Data: ......................
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Date privind organizaţia pentru care se solicitã înregistrarea în EMAS │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1. Denumirea organizaţiei │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Nr. de înregistrare la registrul │ │ │
│comerţului │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Reprezentantul legal (numele şi datele │ │ │
│de contact) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Persoana de contact - responsabilul cu │ │ │
│implementarea EMAS (numele şi datele │ │ │
│de contact) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Categoria de activitãţi se aflã sub │ Da │ Nu │
│incidenţa legislaţiei privind preveni- │ │ │
│rea şi controlul integrat al poluãrii │ │ │
│(se va marca corespunzãtor). │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Situaţia reglementãrii din punctul de │ Tipul actului │ Numãrul actului │
│vedere al protecţiei mediului (se ata- │ │ │
│şeazã o copie de pe actele de │ │ │
│reglementare) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Numãrul de angajaţi │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2. Descrierea organizaţiei │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Descrierea activitãţii organizaţiei │ │ │
│pentru care se solicitã înregistrarea │ │ │
│în EMAS │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Numãrul şi descrierea amplasamentelor │ │ │
│organizaţiei │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Subcontractori │ │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│B. Date privind amplasamentul pentru care se solicitã înregistrarea în EMAS*)│
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1. Denumirea amplasamentului │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Nr. de înregistrare la registrul │ │ │
│comerţului │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Reprezentantul legal (numele şi datele │ │ │
│de contact) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Persoana de contact - responsabilul cu │ │ │
│implementarea EMAS (numele şi datele │ │ │
│de contact) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor pe │ │ │
│amplasament │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Categoria de activitãţi se aflã sub │ Da │ Nu │
│incidenţa legislaţiei privind preveni- │ │ │
│rea şi controlul integrat al poluãrii │ │ │
│(se va marca corespunzãtor). │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Situaţia reglementãrii din punctul de │ Tipul actului │ Numãrul actului │
│vedere al protecţiei mediului (se ata- │ │ │
│şeazã o copie de pe actele de │ │ │
│reglementare) │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Numãrul de angajaţi │ │ │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Descrierea amplasamentului │
├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Descrierea activitãţii amplasamentului │ │
│pentru care se solicitã înregistrare în│ │
│EMAS (se ataşeazã o copie de pe │ │
│organigrama şi de pe planul de situaţie│ │
│al amplasamentului) │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Subcontractori │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Întocmit la data: .......................
Numele reprezentantului legal al organizaţiei: .................
Funcţia: .....................................
Semnãtura: ...............................