Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii cu nr. AR/11.071/2023, având în vedere dispoziţiile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin: ART. I Anexa la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 242 din 24 martie 2020, cu modificările ulterioare, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. ART. II Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Alexandru Rafila Bucureşti, 22 iunie 2023. Nr. 2.082. ANEXA 1 (Anexa la Ordinul nr. 487/2020) PROTOCOL de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 Având în vedere acumularea de noi date clinice, precum şi experienţa dobândită în monitorizarea şi îngrijirea în ambulatoriu a tot mai multor pacienţi, Comisia de boli infecţioase a Ministerului Sănătăţii propune un protocol de tratament revizuit pentru pacienţii adulţi. Aceste modificări ale protocolului privesc în primul rând terapia antivirală şi au fost efectuate în conformitate şi cu respectarea: - RCP-urilor actualizate ale antiviralelor utilizate în infecţia cu virusul SARS-CoV-2 şi a poziţiei actuale a European Medicines Agency (EMA) în ceea ce priveşte autorizaţia de punere pe piaţă a medicamentelor antivirale pentru COVID-19 ^[1, 2, 3]; – ghidurilor internaţionale de management în COVID-19 actualizate ^[4, 5, 6, 7]. Acest protocol de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienţilor cu COVID-19, fără a detalia situaţii particulare. Pentru realizarea acestuia au fost analizate prevederile documentelor emise de Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi de Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor, ale unor ghiduri terapeutice, precum şi a situaţiei la zi privind autorizarea medicamentelor antivirale de către EMA. A. Recomandări pe scurt 1. Persoana cu infecţie asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos. 2. Îngrijirea pacienţilor cu forme uşoare de boală, în cazul pacienţilor fără factori de risc pentru evoluţie severă, recurge la medicaţie simptomatică; simptomaticele pot fi utile şi pentru pacienţi cu forme mai severe de boală. 3. Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluţie; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluţie severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienţilor cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluţia severă. Remdesivirul se recomandă la pacienţii spitalizaţi, în formele medii de boală la pacienţi cu factori de risc pentru evoluţie severă şi în formele severe. Antiviralele cu administrare orală (nirmatrelvir/ritonavir, molnupiravir) pot fi folosite în formele uşoare şi medii de boală, la pacienţii evaluaţi clinic, imagistic şi biologic, atât la pacienţii spitalizaţi, cât şi la cei trataţi în ambulatoriu. 4. Anticorpii monoclonali neutralizanţi sunt recomandaţi în formele uşoare şi medii de boală, cât mai repede după debutul bolii; efectul benefic este mai ridicat în cazul administrării la pacienţii cu factori de risc pentru evoluţia severă a COVID-19. Administrarea lor se va face în funcţie de activitatea împotriva variantelor virale majoritar circulante; aceasta necesită actualizarea continuă a datelor privind circulaţia variantelor de SARS-CoV-2. Anticorpii monoclonali disponibili nu sunt eficienţi pe variantele virale circulante în mai 2023. 5. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică, care necesită administrare de oxigen. 6. Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamaţie excesivă şi deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficienţă, de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea lor la un moment dat. 7. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienţilor spitalizaţi pentru forme medii şi severe de COVID-19, cu excepţia celor care primesc deja un tratament anticoagulant şi care vor continua să primească doze terapeutice. 8. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecţiuni la care se adaugă şi factori de risc specifici legaţi de COVID-19. 9. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicaţiile standard, dar şi pentru pacienţi cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinţei respiratorii şi/sau sindrom inflamator marcat) şi risc hemoragic mic. 10. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecţiile bacteriene simultane infecţiei cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecţie bacteriană concomitentă. Iniţierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o suprainfecţie bacteriană. 11. Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă, dar şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu C. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice. 12. Pentru infecţii asociate asistenţei medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienţilor cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulaţia bacteriană în respectivul spital. 13. Principalul suport pentru pacienţii cu forme severe şi critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienţii cu forme severe/critice. 14. Colaborarea dintre medici din diverse specialităţi medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19. 15. Utilizarea de antibiotice şi corticoizi la pacienţii cu forme uşoare de boală, monitorizaţi la domiciliu, este contraindicată şi ineficientă; aceasta poate avea consecinţe nedorite asupra evoluţiei pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice şi poate avea o evoluţie prelungită a bolii. Recomandări particulare legate de cazurile pediatrice 1.P. Infecţia cu SARS-CoV-2 este, în general, mai uşoară la copii decât la adulţi şi o proporţie substanţială a copiilor prezintă infecţie asimptomatică. 2.P. Forme de severitate ale infecţiei cu SARS-CoV-2 la copil: • forma uşoară: simptome generale şi/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de pneumonie, fără afectare pulmonară; • forma medie: pacienţi cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale); • forma severă: detresă respiratorie cu SaO_2 sub 94% în aerul atmosferic şi anomalii imagistice de afectare pulmonară; • forma critică: pacienţi care prezintă insuficienţă respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, şoc septic şi/sau disfuncţie multiplă de organe. 3.P. Conform datelor actuale din literatură, copiii care prezintă în antecedente afecţiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice - inclusiv trisomia 21, obezitate, diabet zaharat, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromişi, precum şi adolescenţii mai mari (vârsta peste 16 ani) pot fi consideraţi cu risc crescut de boală severă. 4.P. Terapie specifică a) Majoritatea copiilor cu infecţie cu SARS-CoV-2 nu vor necesita terapie specifică. b) Antibioticele se administrează doar dacă există o infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată. Este necesară selectarea riguroasă a cazurilor ce vor primi antibioticoterapie deoarece datele actuale documentează impactul acesteia asupra microbiomului intestinal. Tratamentul antibiotic nejustificat poate fi responsabil de selectarea unor tulpini bacteriene multirezistente sau de favorizarea unor infecţii cu Clostridioides difficile. c) Utilizarea corticoterapiei se recomandă în special pentru copiii spitalizaţi cu COVID-19 care necesită oxigenoterapie. Preparatele cortizonice vor fi folosite cu precauţie deoarece pot stimula replicarea virală în primele zile de evoluţie a maladiei COVID-19. d) Remdesivir este recomandat la copiii şi adolescenţii cu COVID-19, conform tabelului nr 1. e) Tratamentul anticoagulant profilactic sau curativ este rezervat formelor severe sau critice. f) Anticorpii monoclonali neutralizanţi sunt recomandaţi în formele uşoare şi medii de boală, la copii cu vârste > 12 ani (conform RCP-ului fiecărui produs), cât mai repede după debutul bolii; efectul benefic este mai ridicat în cazul administrării la pacienţii cu factori de risc pentru evoluţia severă a COVID-19. Administrarea lor se va face în funcţie de variantele virale majoritar circulante; aceasta necesită actualizarea continuă a datelor privind circulaţia variantelor de SARS-CoV-2. Anticorpii monoclonali disponibili nu sunt eficienţi pe variantele virale circulante în mai 2023. g) Deşi datele existente sunt insuficiente, se recomandă administrarea de tocilizumab copiilor cu vârsta peste 2 ani cu aceleaşi indicaţii ca pentru adulţi. Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării tocilizumab la copii spitalizaţi cu sindrom inflamator multisistemic (MIS-C). h) MIS-C este o complicaţie gravă a infecţiei cu SARS-CoV-2 care se poate dezvolta la o minoritate de copii şi adulţi tineri. Se recomandă consultarea cu o echipă multidisciplinară atunci când se ia în considerare şi se administrează terapia imunomodulatoare pentru copiii cu MIS-C. Imunoglobulinele intravenoase şi/sau corticosteroizii sunt utilizaţi în general ca terapie de primă linie, iar antagoniştii interleukinei-1 sau interleukinei 6 au fost utilizaţi pentru cazuri refractare. Strategie terapeutică în funcţie de forma de boală pentru cazurile pediatrice 1. Forma uşoară: - simptomatice; – antiinflamator nesteroidian. 2. Forma medie (fără oxigenoterapie): - simptomatice; – antiinflamator nesteroidian sau corticoterapie (la latitudinea medicului curant); – antibioticoterapie (doar când există dovezi de asociere a unei infecţii bacteriene), folosindu-se antibioticele indicate în pneumonia comunitară (în conformitate cu recomandările specifice pentru vârsta pacientului). 3. Forma severă (cu necesar de oxigenoterapie): - simptomatice; – antibioticoterapie conform protocoalelor locale; – corticoterapie iv (dexametazonă 0,15 mg/kgc/zi - maximum 6 mg/zi, metil-prednisolon - 0,8 mg/kg/zi - maximum 32 mg/zi, hidrocortizon); – anticoagulant în doză profilactică (enoxaparină) - în funcţie de factorii de risc (clinici şi biologici) pentru tromboza venoasă; – antiviral (remdesivir); – +/– imunomodulator. 4. Forma critică (cu necesar de suport ventilator) - internare în secţiile ATI: - simptomatice; – antibioticoterapie adaptată; – corticoterapie iv (dexametazonă, metil-prednisolon); – anticoagulant în doza curativă (enoxaparină); – antiviral (remdesivir) - cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecţioase; – imunomodulator (tocilizumab) - cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecţioase; – tratamentul şocului şi al disfuncţiilor de organ. B. Categorii de medicamente utilizabile în tratamentul pacienţilor cu COVID-19 Prezentul protocol terapeutic include principii grupate în următoarele capitole: B.1. Medicaţie cu acţiune antivirală B.2. Medicaţie antiinflamatorie şi imunomodulatoare B.3. Managementul coagulopatiei B.4. Antibiotice şi alte medicaţii antiinfecţioase (cu excepţia celor specifice COVID-19) B.5. Suportul funcţiilor vitale B.6. Simptomatice şi alte măsuri terapeutice B.7. Opţiuni terapeutice care şi-au pierdut eficienţa odată cu apariţia variantei şi subvariantelor Omicron sau care au fost înlocuite cu opţiuni terapeutice noi, cu eficienţă superioară B.8. Intervenţii terapeutice controversate B.1. Medicaţie cu acţiune antivirală (tabelul 1) Evoluţia infecţiei cu SARS-CoV-2 are o fază iniţială dominată de replicarea virală, cu o durată variabilă, în medie 6-7 zile, pentru care administrarea de antivirale eficiente este justificată; în acest interval de timp pacientul trece printr-o perioadă presimptomatică şi poate deveni simptomatic. Ulterior, unii pacienţi intră într-o fază dominată de inflamaţie sistemică, care în cazuri rare poate lua aspectul unei hiperinflamaţii, în care utilitatea medicaţiei cu efect antiviral este mult mai redusă/nulă. De aceea, medicaţia antivirală ar trebui administrată cât mai precoce (în primele 5 zile de la debutul simptomatologiei), în special pacienţilor cu factori de risc pentru evoluţie severă, urmărindu-se limitarea riscului de agravare a bolii şi reducerea duratei de evoluţie a bolii, ceea ce ar putea diminua numărul celor care necesită internare. Medicamentele cu acţiune antivirală potenţial active împotriva SARS-CoV-2 sunt: B.1.a. Remdesivir D.C.I. Remdesivir (Veklury) este un antiviral de administrare intravenoasă potenţial util pentru tratamentul COVID-19, care inhibă ARN polimeraza ARN dependentă, blocând prematur transcripţia ARN. Are activitate in vitro împotriva coronavirusurilor, inclusiv împotriva SARS-CoV-2. Eficienţa remdesivirului este cu atât mai ridicată cu cât se administrează mai precoce după debutul simptomatologiei şi la pacienţi cu risc de evoluţie nefavorabilă; este mai eficient la pacienţi cu necesar redus de oxigen suplimentar, faţă de cei care necesită un flux mare de oxigen, ventilaţie invazivă sau noninvazivă, ECMO, precum şi la pacienţii care nu necesită administrare de oxigen. În prezent, remdesivirul este autorizat de către EMA pentru tratamentul COVID-19 în Europa. Dozele recomandate sunt de 200 mg în prima zi şi 100 mg în zilele următoare, în perfuzie endovenoasă, după diluare în ser fiziologic; durata administrării trebuie să fie de minimum 30 de minute. Nu se administrează în caz de afectare renală sau hepatică semnificativă (a se vedea RCP). Durata de administrare este de 3 zile în formele fără necesar de oxigen şi de 5 zile în formele severe; dacă nu este demonstrată ameliorarea clinică, tratamentul poate fi prelungit până la 10 zile în total. La pacienţii intubaţi, cu ECMO, durata tratamentului este de 10 zile, dar reprezintă o indicaţie de excepţie. B.1.b. Nirmatrelvir-Ritonavir D.C.I. Nirmatrelvir-Ritonavir (Paxlovid) este o asociere de două antivirale de administrare orală: nirmatrelvir, al cărui efect se exercită prin inhibarea unei proteaze specifice coronavirusurilor, şi ritonavir, care inhibă metabolizarea nirmatrelvirului, prelungind timpul de acţiune al acestuia. Există date care susţin un beneficiu în cazul administrării precoce, în primele cinci zile de boală, la pacienţi cu factori de risc pentru evoluţie severă, reducând semnificativ riscul de agravare şi de deces. Dozele folosite au fost de 300 mg nirmatrelvir asociat cu 100 mg de ritonavir la fiecare 12 ore pentru 5 zile, administrat oral. Doza de paxlovid se înjumătăţeşte la pacienţii cu insuficienţă renală medie; la pacienţii cu eFGR sub 30 ml/min. şi la pacienţii cu disfuncţie hepatică severă produsul este complet interzis. O problemă importantă este riscul de reacţii adverse determinate de medicaţia concomitentă, întrucât ritonavirul poate modifica dinamica metabolizării lor. Nu este recomandat în timpul sarcinii şi la femeile de vârstă fertilă care nu utilizează metode contraceptive. Actualmente (mai 2023), Nirmatrelvir-Ritonavir are autorizaţie EMA în Europa pentru utilizare în COVID-19, fiind considerat în ghidurile internaţionale actuale opţiunea de primă alegere pentru terapia antivirală orală la pacienţii nespitalizaţi, cu forme clinice uşoare până la forme clinice medii de COVID-19 şi cu factori de risc pentru evoluţia spre forme severe de boală. Asocierea nirmatrelvir/ritonavir are interacţiuni medicamentoase cu anumite clase terapeutice importante, care trebuie evaluate înainte de prescrierea medicaţiei de către medicul curant, conform RCP-ului produsului. B.1.c. Molnupiravir D.C.I. Molnupiravir (Lagevrio) este un antiviral oral, care după activare este încorporat în ARN-ul viral; acumularea de mai multe astfel de erori în ARN-ul viral blochează replicarea virală. Există date care susţin un beneficiu în cazul administrării precoce, în primele cinci zile de boală, la pacienţi cu factori de risc pentru evoluţie severă, reducând semnificativ riscul de agravare şi de deces. De asemenea, reduce durata perioadei de replicare virală. Dozele folosite au fost de 800 mg la 12 ore timp de 5 zile, administrat oral. Nu a fost utilizat la copii şi nu se administrează la gravide; pe durata tratamentului şi cel puţin patru zile după ultima doză administrată la paciente din grupe de vârstă fertilă este necesară utilizarea de mijloace de contracepţie. Conform ghidurilor internaţionale actuale (mai 2023), pentru pacienţii nespitalizaţi cu forme clinice uşoare până la forme clinice medii de COVID-19 şi cu factori de risc pentru evoluţia spre forme severe - molnupiravirul constituie o alternativă terapeutică la medicaţia antivirală orală de primă alegere, fiind recomandat atunci când medicaţia de primă alegere nu este disponibilă sau atunci când pacienţii au contraindicaţii la medicaţia de primă alegere. Tabelul 1. Medicaţie cu efect antiviral propusă pentru tratamentul COVID-19
┌────────────┬───────────────┬────────┬────────────┬─────────────────┐
│Medicament │Nivelul │Durată │Doze │Reacţii adverse │
│ │recomandării │standard│ │frecvente │
├────────────┼───────────────┼────────┼────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Adulţi, │ │
│ │ │ │copii şi │ │
│ │De primă │ │adolescenţi │ │
│ │alegere pentru │ │cu greutatea│ │
│ │pacienţii: │ │peste 40 kg:│ │
│ │- spitalizaţi │ │200 mg iv/zi│ │
│ │cu forme severe│ │în ziua 1, │ │
│ │sau critice │ │apoi │ │
│ │(pneumonie cu │ │100 mg iv/zi│ │
│ │necesar de │ │Copii cu │Citoliză hepatică│
│ │oxigenoterapie)│5-10 │vârsta de │Flebite │
│Remdesivir │- spitalizaţi │zile │cel puţin │Constipaţie, │
│ │cu forme uşoare│3 zile │4 săptămâni │greaţă │
│ │sau medii de │ │şi greutatea│Afectare renală │
│ │boală, care au │ │≥ │ │
│ │factori de risc│ │3 kg, │ │
│ │pentru evoluţia│ │adolescenţi │ │
│ │spre forme │ │sub 40 kg: │ │
│ │severe, fără │ │5 mg/kgc/zi │ │
│ │necesar de │ │în ziua 1, │ │
│ │oxigenoterapie │ │apoi │ │
│ │ │ │2,5 mg/kgc/ │ │
│ │ │ │zi │ │
├────────────┼───────────────┼────────┼────────────┼─────────────────┤
│ │De primă │ │ │ │
│ │alegere: │ │ │ │
│ │- la pacienţi │ │ │ │
│ │cu forme │ │ │ │
│ │clinice uşoare/│ │ │ │
│ │medii de │ │ │ │
│ │COVID-19, care │ │ │ │
│ │nu necesită │ │ │ │
│ │spitalizare, │ │ │Diaree, vărsături│
│ │dar care au │ │300 mg │Mioartralgii, │
│Nirmatrelvir│factori de risc│ │nirmatrelvir│astenie fizică │
│/ritonavir │pentru │5 zile │+ 100 mg │Erupţii, inclusiv│
│ │progresia către│ │ritonavir la│sindrom │
│ │forme severe │ │12 ore │Stevens-Johnson*)│
│ │- la pacienţi │ │ │ │
│ │spitalizaţi │ │ │ │
│ │pentru alte │ │ │ │
│ │afecţiuni, care│ │ │ │
│ │sunt │ │ │ │
│ │diagnosticaţi │ │ │ │
│ │cu forme uşoare│ │ │ │
│ │/medii de │ │ │ │
│ │COVID-19 │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────┼────────────┼─────────────────┤
│ │Ca alternativă:│ │ │ │
│ │- la pacienţi │ │ │ │
│ │cu forme │ │ │ │
│ │clinice uşoare/│ │ │ │
│ │medii de │ │ │ │
│ │COVID-19, care │ │ │ │
│ │nu necesită │ │ │ │
│ │spitalizare, │ │ │ │
│ │dar care au │ │ │ │
│ │factori de risc│ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │
│ │progresia către│ │ │ │
│ │forme severe, │ │ │ │
│ │atunci când │ │ │ │
│ │există │ │ │ │
│ │contraindicaţii│ │ │ │
│ │la medicaţia de│ │ │ │
│ │primă alegere │ │ │Tulburări │
│ │şi atunci când │ │ │digestive │
│ │nu este │ │800 mg la 12│Cefalee │
│Molnupiravir│disponibilă │5 zile │ore │Ameţeli │
│ │medicaţia de │ │ │Posibil │
│ │primă alegere │ │ │teratogen*) │
│ │- la pacienţi │ │ │ │
│ │spitalizaţi │ │ │ │
│ │pentru alte │ │ │ │
│ │afecţiuni care │ │ │ │
│ │sunt │ │ │ │
│ │diagnosticaţi │ │ │ │
│ │cu forme uşoare│ │ │ │
│ │/medii de │ │ │ │
│ │COVID-19, care │ │ │ │
│ │au │ │ │ │
│ │contraindicaţie│ │ │ │
│ │la medicaţia de│ │ │ │
│ │primă alegere │ │ │ │
│ │şi atunci când │ │ │ │
│ │nu este │ │ │ │
│ │disponibilă │ │ │ │
│ │medicaţia de │ │ │ │
│ │primă alegere │ │ │ │
└────────────┴───────────────┴────────┴────────────┴─────────────────┘
*) Se foloseşte doar împreună cu mijloace de contracepţie la pacientele de vârstă fertilă şi la pacienţii cu capacitate de procreare. B.2. Medicaţie antiinflamatorie şi imunomodulatoare (tabelul 2) Faza iniţială infecţioasă este urmată la unii pacienţi de o a doua etapă, dominată de răspunsul inflamator. În plan clinic aceasta este asociată cu recrudescenţa/agravarea simptomatologiei, afectare pulmonară evidentă, iar o parte dintre pacienţi ajung la evoluţie nefavorabilă prin răspuns inflamator excesiv, uneori fără a exista factori de risc semnificativ. În acelaşi timp, un alt subset de pacienţi poate avea un deficit de imunitate care împiedică realizarea controlului infecţiei SARS-CoV-2 şi predispune la suprainfecţii. Este importantă monitorizarea biologică cât mai amplă pentru a surprinde momentul accentuării reacţiei inflamatorii şi eventual al eliberării excesive de citokine cu ajutorul proteinei C reactive în creştere, hemogramei (limfopenie, trombocitopenie), feritinei crescute, IL-6 în creştere, creşterii nivelului de fibrinogen şi de D-dimeri, creşterii LDH. Prin administrarea de medicaţie antiinflamatorie sau imunomodulatoare se încearcă reducerea riscului de evoluţie nefavorabilă, inclusiv a decesului la aceste categorii de pacienţi. Riscurile asociate cu administrarea lor pot fi o imunodepresie prea intensă, cu întârzierea eradicării infecţiei SARS-CoV-2 şi posibile reactivări de infecţii cronice: tuberculoză, pneumocistoză, hepatite virale cronice. Principalele încercări terapeutice în acest scop s-au bazat pe corticoizi sistemici şi imunosupresoare/modulatoare. B.2.a. Corticoizi sistemici Corticoizii reprezintă un tratament important în controlul fazei inflamatorii a evoluţiei COVID-19 şi pot reprezenta o alternativă de discutat în cazul sindromului de secreţie excesivă de citokine. 1. Utilizarea de corticoizi sistemici în doză antiinflamatorie Beneficiul administrării de corticoizi s-a regăsit pentru diverse categorii de pacienţi hipoxici, dar nu şi pentru cei care nu necesitau oxigen suplimentar. Aceasta a determinat recomandarea utilizării de dexametazonă 6 mg/zi, iv sau oral, timp de 10 zile, la pacienţii cu pneumonie COVID-19 care necesită oxigenoterapie. În cazul în care dexametazona nu este disponibilă sau nu se poate utiliza la un pacient, se poate folosi metilprednisolon. Durata administrării se decide în funcţie de evoluţia pacientului. Corticoizii administraţi la pacienţi aflaţi în faza iniţială infecţioasă pot favoriza replicarea virală şi agrava/prelungi durata bolii; datele statistice nu susţin un efect favorabil al corticoizilor administraţi precoce. De aceea, la pacienţii care menţin o funcţie respiratorie satisfăcătoare fără aport suplimentar de oxigen, corticoizii nu sunt recomandaţi şi trebuie evitaţi. 2. Utilizarea de doze mari (imunosupresoare) de corticosteroizi La pacienţii cu detresă respiratorie acută, mai ales în cazul unei creşteri bruşte şi importante a parametrilor biologici ce indică un exces de inflamaţie, se pot lua în considerare doze zilnice de corticoid cu efect imunosupresor (schemă propusă: 20 mg/zi în primele cinci zile, apoi 10 mg/zi, alte cinci zile). 3. Alte indicaţii ale corticoterapiei sistemice La pacienţii cu COVID-19 este justificat să se administreze corticoizi şi în alte câteva situaţii: - în caz de şoc septic neresponsiv la amine vasopresoare (HHC, de regulă 50 mg la 6 ore); – la pacienţii care au o altă indicaţie de utilizare a acestora, cum ar fi criza de astm bronşic, BPCO acutizat sau insuficienţa suprarenaliană. B.2.b. Imunomodulatoare 1. D.C.I. Tocilizumab (RoActemra) Acest antagonist de receptor de IL-6 are rezultate favorabile în reducerea ratei de decese şi a duratei de spitalizare în terapie intensivă la un subgrup de pacienţi cu forme severe de COVID-19 la care există o activare excesivă a inflamaţiei. Anterior, tocilizumab a mai fost utilizat în tratamentul sindromului de eliberare de citokine. Doza utilizată în perfuzie endovenoasă este de 8 mg/kgc (maximum 800 mg per administrare); se poate relua dacă răspunsul terapeutic lipseşte. Au fost utilizate şi doze mai mici, de 400 mg per doză la adult. Utilizarea tocilizumabului se recomandă a fi făcută în asociere cu tratamentul corticoid, mai ales dacă se produce deteriorare clinică şi creşterea valorii testelor de inflamaţie în pofida tratamentului anterior (valoarea propusă pentru a iniţia tratamentul cu tocilizumab este cea a proteinei C reactive peste 75 mg/L). 2. D.C.I. Anakinra (Kineret) Anakinra este un antagonist de receptori de IL-1, înregistrat în prezent în tratamentul poliartritei reumatoide şi al bolii Still. Se administrează subcutanat, 100 mg/zi, dar în forme severe de boli inflamatorii se poate ajunge la 400 mg/zi. În cazul COVID-19 s-a recurs la utilizarea de 200-400 mg/zi, administrate subcutanat, cu doze în scădere, timp de 7-10 zile. Datele observaţionale şi un RCT publicate referitor la tratamentul pacienţilor cu pneumonie COVID-19 au arătat o reducere a letalităţii la pacienţii cu forme severe de boală, cu inflamaţie importantă. În cazul administrării la pacienţi care nu au o afectare pulmonară importantă şi nici inflamaţie severă, eficienţa anakinra nu a fost dovedită. Nu a fost demonstrat un beneficiu al tratamentului cu anakinra nici la pacienţii cu forme critice de boală, internaţi în servicii de terapie intensivă. Aceste date sugerează utilizarea anakinra dacă pacientul are pneumonie care se agravează şi inflamaţie în creştere, mai ales dacă la administrarea de corticoid nu s-a reuşit controlul bolii. 3. Baricitinib (Olumiant) Baricitinib este un inhibitor de Janus kinază 1 şi 2, administrat oral şi indicat în prezent în tratamentul poliartritei reumatoide şi al dermatitei atopice care necesită tratament sistemic, într-o doză de 4 mg/zi. Rezultatele a două RCT susţin utilizarea sa la pacienţii cu forme severe de COVID-19; FDA a decis emiterea unei autorizări provizorii pentru baricitinib asociat cu remdesivir. Ghidul NIH recomandă baricitinib ca o alternativă a tocilizumabului, în asociere cu dexametazonă; de asemenea, ghidul IDSA îl recomandă la pacienţi cu forme severe de boală, atrăgând atenţia că nu se asociază cu tocilizumab sau alţi inhibitori de IL-6. Nici IDSA şi nici NIH nu recomandă baricitinib la pacientul deja intubat şi ventilat mecanic. Durata de tratament propusă este de 14 zile sau până la externarea pacientului. Riscul tromboembolic legat de baricitinib ar trebui să fie şi el luat în calcul în evaluarea oportunităţii administrării sale la pacienţi cu COVID-19. 4. Alte imunomodulatoare Nu au fost publicate rezultate suficiente pentru siltuximab (o serie de 30 de cazuri tratate în Italia, cu evoluţie mai bună faţă de pacienţii cu tratament standard), sarilumab (datele utilizate de IDSA arată o tendinţă nesemnificativă statistic către prevenirea formelor critice şi reducerea riscului de deces), fluvoxamină (administrată precoce pentru a preveni agravarea către forme severe şi critice de boală). În concluzie, tratamentul antiinflamator este indicat pacienţilor care se află în a doua fază a bolii, cea dominată de răspunsul inflamator, şi ar trebui iniţiat pe criterii de beneficiu/risc în funcţie de nivelul inflamaţiei, manifestările clinice induse şi de efectele adverse posibile. Tratamentul imunomodulator este recomandat doar unor subseturi de pacienţi cu răspunsuri exagerate la agresiunea infecţioasă. O abordare terapeutică raţională ar include două etape: a) corticoizi în doză antiinflamatorie; şi b) în cazul ineficienţei corticoizilor şi al creşterii bruşte a inflamaţiei, imunosupresoare/modulatoare. Tabelul 2. Medicaţie antiinflamatorie şi imunomodulatoare propusă în tratamentul COVID-19
┌─────────────────┬───────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│Medicament │Doze │Durată │Reacţii adverse │
│ │ │standard │posibile │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Antiinflamator:│ │ │
│ │6-8 mg iv/zi │ │Iritaţie mucoasă │
│Dexametazonă │Imunosupresie: │ │digestivă │
│(alternativ │16 mg/zi │10 zile │Dezechilibrare │
│metilprednisolon)│(24 mg/zi la │ │diabet │
│ │persoane cu │ │ │
│ │obezitate) │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │Reactivări ale unor│
│ │ │ │infecţii: │
│ │ │ │tuberculoză, │
│ │8 mg/kg │1-2 │hepatită cronică cu│
│ │perfuzie │administrări,│VHB, infecţii │
│ │endovenoasă │de preferat │herpetice │
│Tocilizumab │(maximum 800 mg│la 8-12 ore │Afectare hepatică │
│ │per │interval │până la │
│ │administrare) │între ele │insuficienţă │
│ │ │ │hepatică │
│ │ │ │Perforaţie │
│ │ │ │intestinală │
│ │ │ │Hipercolesterolemie│
├─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Subcutan, │ │ │
│Anakinra │200-400 mg/zi │7-10 zile │Afectare hepatică │
│ │iniţial, apoi │ │ │
│ │100 mg/zi │ │ │
├─────────────────┼───────────────┴─────────────┴───────────────────┤
│În curs de │ │
│evaluare cu │ │
│rezultate │Baricitinib, siltuximab, sarilumab, fluvoxamină │
│preliminare │ │
│favorabile │ │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
B.3. Managementul coagulopatiei Abrevieri: TEV = tromboembolism venos; TVP = tromboză venoasă profundă; HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; NOAC = anticoagulante orale non-antivitamine K; ClCr = clearance creatinină. Teste de laborator La pacienţii nespitalizaţi nu există argumente pentru valoarea predictivă a markerilor de coagulare (inclusiv D-dimeri, timp de protrombină, fibrinogen, număr trombocite), motiv pentru care aceştia nu trebuie dozaţi de rutină. La pacienţii spitalizaţi se determină de rutină parametrii hematologici şi de coagulare (inclusiv D-dimeri, timp de protrombină, fibrinogen, număr trombocite). Titrul hsTn se corelează mai probabil cu un răspuns cardiac inflamator decât cu un eveniment coronarian, motiv pentru care interpretarea rezultatului trebuie făcută în contextul clinic. Monitorizarea EKG şi repetarea biomarkerilor cardiaci (hsTn, BNP) zilnică sunt indicate la pacienţi cu suspiciune de afectare miocardică, din cauza probabilităţii de modificări în dinamică. Terapia cronică anticoagulantă/antiplachetară Toţi pacienţii care primesc o astfel de terapie pentru condiţii preexistente o vor primi în continuare, inclusiv în situaţia în care aceste condiţii sunt depistate cu ocazia infecţiei cu COVID-19. La pacienţii stabili cu indicaţie prealabilă de anticoagulare cu AVK pentru fibrilaţie atrială nonvalvulară sau TVP/TEV, dar la care nu se poate menţine INR în intervalul terapeutic, se recomandă înlocuirea cu un NOAC, cu respectarea indicaţiilor, contraindicaţiilor, dozelor recomandate şi cu verificarea interacţiunilor medicamentoase (tabelul B3-1). Screening şi profilaxie pentru tromboembolismul venos (TEV) a) Nu se recomandă terapie antitrombotică (anticoagulant/ antiplachetar) de prevenţie a tromboembolismului venos sau arterial la pacienţii nespitalizaţi, cu forme uşoare de COVID-19 fără necesar de oxigen, în lipsa altor indicaţii pentru această terapie. b) Pacienţii spitalizaţi pentru COVID-19, în absenţa unei contraindicaţii majore (sângerare activă, sângerare majoră în ultimele 24-48 de ore, trombocitopenie severă < 50.000/cmc), vor primi terapie anticoagulantă profilactică cu HGMM (sau heparină nefracţionată în cazul unui Cl creatinină < 15 ml/min. sau al pacienţilor dializaţi); femeile gravide au protocol separat (a se vedea mai departe). c) Această terapie va fi aplicată cât mai precoce după spitalizarea pacientului. d) Administrarea profilaxiei nu va fi gestionată exclusiv după nivelul D-dimer, fără evoluţia clinică. e) Nu se va administra terapie profilactică pentru embolia arterială în afara indicaţiilor standard pentru pacienţi non-COVID. f) Pentru profilaxia TVP/TEP la pacientul cu COVID-19 nu se recomandă anticoagularea cu dozele terapeutice. g) Pacienţii spitalizaţi pentru COVID-19 nu vor fi externaţi cu recomandarea de rutină de terapie anticoagulantă profilactică la domiciliu, cu excepţia pacienţilor cu risc mare de tromboză şi risc mic de sângerare, reprezentat de (tabelul B3–3): - scor IMPROVE-VTE ≥ 4; – scor IMPROVE-VTE ≥ 2 şi D-dimer > 2 x limita superioară a normalului la internare. În această situaţie se recomandă administrarea de enoxaparină 40 mg s.c. o dată/zi, dalteparină 5.000 UI s.c. o dată/zi; sunt în evaluare utilizarea NOAC pentru aceste indicaţii; durata terapiei după externare este de maximum 40 de zile. h) Nu există suficiente argumente pentru screeningul de rutină al TVP, indiferent de valoarea markerilor trombotici, în absenţa semnelor sau simptomelor de TEV. i) Evaluarea posibilităţii de afectare tromboembolică trebuie considerată la orice pacient cu deteriorare rapidă cardiacă, pulmonară sau neurologică şi în cazul unor semne acute, localizate de hipoperfuzie periferică. j) În cazul pacienţilor cu trombocitopenie heparinindusă poate fi utilizată fondaparina. k) La pacienţi cu contraindicaţii ferme de anticoagulare se vor folosi mijloace mecanice de profilaxie de compresie (ciorapi cu compresie gradată etc.). Copiii spitalizaţi pentru COVID-19 Pentru copiii spitalizaţi cu COVID-19 indicaţiile şi modalităţile (medicaţie, doze) de profilaxie antitrombotică vor fi stabilite în baza consultului medicului de specialitate. Doza terapeutică de anticoagulant a) Pacienţii cu COVID-19 care suferă o complicaţie tromboembolică sau au o suspiciune înaltă pentru o asemenea complicaţie vor fi trataţi cu doza terapeutică de anticoagulant, conform protocoalelor pentru pacienţii non-COVID (tabelul B3-2). b) Pacienţii care au nevoie de ECMO, terapie continuă de substituţie renală sau care au tromboze de cateter sau filtre extracorporeale vor fi trataţi cu doza terapeutică de anticoagulant conform ghidurilor pentru pacienţii non-COVID. c) Tratamentul trombolitic în cazul TEV va fi administrat cu indicaţiile, preparatele şi dozele folosite în cazul pacienţilor non-COVID. Recomandări pentru gravide sau femei care alăptează a) Dacă există indicaţii prealabile pentru terapie antitrombotică, această terapie se va continua. b) Gravidele internate pentru forme severe de COVID-19 vor primi anticoagulare tromboprofilactică în absenţa contraindicaţiilor, HGMM fiind preferate heparinei nefracţionate. c) Nu se recomandă continuarea de rutină a profilaxiei antitrombotice după externare. d) Dozarea D-dimer are importanţă limitată la gravide din cauza creşterii fiziologice în timpul perioadei de gestaţie. e) Nu există date privind siguranţa NOAC la gravide, în consecinţă nu se recomandă utilizarea lor. f) Utilizarea AVK este contraindicată în principal în timpul primului trimestru, din cauza riscului teratogen. g) HGMM şi AVK nu se concentrează în laptele matern şi pot fi utilizate la femeile care alăptează. h) Anticoagularea în timpul travaliului la pacientele cu COVID-19 presupune protocol şi planificare specială. Tabel B3-1. Preparate şi doze pentru NOAC în indicaţiile aprobate
┌─────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Anticoagulant│Fibrilaţie │TVP/TEV │
│ │atrială │ │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │5 mg - 2x/zi │ │
│ │sau │ │
│ │2,5 mg - 2x/zi│5 mg - 2x/zi │
│ │dacă există ≥ │după 6 luni, │
│ │2 din │dacă se │
│Apixaban │următoarele │continuă în │
│ │condiţii: │profilaxie │
│ │vârsta ≥ 80 │secundară │
│ │ani; G ≤ 60 │2,5 mg - 2x/zi│
│ │kg; Cr serică │ │
│ │≥ 1,5 mg/dl │ │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │60 mg o dată/ │60 mg o dată/ │
│ │zi │zi │
│ │sau │sau │
│ │30 mg o dată/ │30 mg o dată/ │
│ │zi │zi │
│ │dacă există ≥ │dacă există ≥ │
│ │una din │una din │
│ │următoarele │următoarele │
│ │condiţii: G ≤ │condiţii: G ≤ │
│Edoxaban │60 kg; │60 kg; ClCr │
│ │ClCr 15-50 ml/│15-50 ml/min.;│
│ │min.; folosire│folosire │
│ │concomitentă │concomitentă │
│ │de inhibitor │de inhibitor │
│ │P-gp │P-gp │
│ │(ciclosporină,│(ciclosporină,│
│ │dronedaronă, │dronedaronă, │
│ │eritromicină, │eritromicină, │
│ │ketoconazol) │ketoconazol) │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │20 mg o dată/ │
│ │20 mg o dată/ │zi │
│ │zi │după 6 luni, │
│ │sau │dacă se │
│Rivaroxaban │15 mg o dată /│continuă în │
│ │zi │profilaxie │
│ │dacă ClCr │secundară │
│ │15-49 ml/min. │10 sau 20 mg o│
│ │ │dată/zi │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │150 mg - 2x/zi│150 mg - 2x/zi│
│ │sau │sau │
│Dabigatran │110 mg - 2x/zi│110 mg - 2x/zi│
│ │la pacienţii │la pacienţii │
│ │cu risc mare │cu risc mare │
│ │de sângerare │de sângerare │
└─────────────┴──────────────┴──────────────┘
NOTE: NOAC sunt susceptibile la interacţiuni medicamentoase, relevante pentru pacienţii cu COVID-19 fiind cele cu dexametazonă şi posibil medicaţia antivirală. Este necesară consultarea datelor disponibile în acest sens pentru a stabili profilul de siguranţă şi dozajul adecvat. ClCr se va estima prin formula Cockcroft-Gault. Apixaban şi rivaroxaban sunt contraindicate la un ClCr < 15 ml/min. şi trebuie folosite cu precauţie la ClCr 15-29 ml/min.; edoxaban este nerecomandat la ClCr < 30 ml/min.; dabigatran este contraindicat la ClCr < 30 ml/min. Tabel B3-2. Preparate şi doze pentru HGMM
┌─────────────┬────────────┬───────────┐
│Anticoagulant│Doza │Doza │
│ │profilactică│terapeutică│
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │1 mg/kg sc │
│ │40 mg sc o │la 12 ore │
│ │dată/zi │(sau 1,5 mg│
│ │40 mg sc la │/kg o dată/│
│Enoxaparina │12 ore (IMC │zi) │
│ │≥ 40 kg/mp │1 mg/kg sc │
│ │sau G ≥ 120 │o dată/zi │
│ │kg) │(ClCr < 30 │
│ │ │ml/min./mp)│
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │5.000 u sc o│ │
│ │dată/zi │100 u/kg sc│
│ │7.500 u sc o│la 12 ore │
│Dalteparina │dată/zi (IMC│sau │
│ │≥ 40 kg/mp │200 u/kg sc│
│ │sau G ≥ 120 │o dată/zi │
│ │kg) │ │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │G ≤ 70 kg – │ │
│ │sc 3.800 │86 UI/kg sc│
│ │unităţi o │la 12 ore │
│Nadroparina │dată/zi │sau │
│ │G > 70 kg - │171 UI/kg │
│ │sc 5.700 │sc o dată │
│ │unităţi o │pe zi │
│ │dată/zi │ │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │4.500 u sc o│ │
│ │dată/zi │ │
│ │8000 u sc o │175 u/kg sc│
│Tinzaparina │dată/zi (IMC│o dată/zi │
│ │≥ 40 kg/mp │ │
│ │sau G ≥ 120 │ │
│ │kg) │ │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │sc o dată/ │
│ │ │zi │
│ │ │- 5 mg (< │
│Fondaparina │2,5 mg sc o │50 kg) │
│ │dată/zi │- 7,5 mg │
│ │ │(50-100 kg)│
│ │ │- 10 mg (> │
│ │ │100 kg) │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │60-70 UI/kg│
│ │ │bolus, apoi│
│ │5.000 u sc │perfuzie │
│ │la 8-12 ore │continuă │
│Heparina │7.500 u sc │12-15 UI/kg│
│nefracţionată│la 12 ore │/h (maximum│
│ │(IMC ≥ 40 kg│1.000 UI/ │
│ │/mp sau G ≥ │h), aPTT │
│ │120 kg) │1,5-2,5 x │
│ │ │valori │
│ │ │control │
└─────────────┴────────────┴───────────┘
Tabel B3-3. Scorul IMPROVE-VTE
┌─────────────────────────────┬────────┐
│Factor de risc TVE │Scor │
│ │risc TVE│
├─────────────────────────────┼────────┤
│Antecedente TVE │3 │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Trombofilie cunoscută │2 │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Paralizie/Pareză membre │2 │
│inferioare │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Istoric de cancer │2 │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Spitalizare în terapie │1 │
│intensivă (ATI/USTAC) │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Imobilizare completă ≥ o zi │1 │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Vârsta ≥ 60 ani │1 │
└─────────────────────────────┴────────┘
B.4. Antibiotice şi alte medicaţii antiinfecţioase (cu excepţia celor antivirale specifice COVID-19) Administrarea de antibiotice şi alte antiinfecţioase nu este necesară în cadrul tratamentului pacienţilor cu COVID-19; ea reprezintă o atitudine de excepţie, indicată în situaţii bine definite: - tratarea infecţiilor concomitente COVID-19 (de exemplu, pneumonii bacteriene); – tratarea infecţiilor asociate asistenţei medicale ce apar la pacienţii cu COVID-19 în timpul îngrijirii lor în spitale, mai frecvent respiratorii (pneumonii asociate asistenţei medicale), dar şi cu alte localizări: de părţi moi, septicemii sau şoc septic, infecţii cu C. difficile; – reactivarea unor infecţii la pacienţii care primesc tratament imunosupresor (tuberculoză, infecţii herpetice, pneumocistoză etc.). În prima perioadă de evoluţie a bolii, pacientul cu COVID-19 poate avea infecţii bacteriene concomitente, într-o proporţie care nu depăşeşte 10% în mai multe studii publicate; riscul de infecţii bacteriene concomitente pare să fie semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. Infecţiile concomitente COVID-19 sunt de regulă pneumonii bacteriene, care asociază frecvent procalcitonină serică crescută sau în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare. În cazul unor astfel de manifestări este util un screening bacteriologic cu testarea prezenţei urinare de antigene de pneumococ sau de Legionella, serologii pentru bacterii atipice, hemoculturi. Antibioticele recomandate în pneumonie bacteriană precoce instalată sunt cele recomandate pentru pneumoniile comunitare: - amoxicilină clavulanat la 8 ore + doxiciclină 100 mg la 12 ore; – pentru gravide: ceftriaxonă + azitromicină; – pentru alergici la beta-lactamine: moxifloxacină 400 mg/zi. Durata de administrare nu va depăşi 5-7 zile. În mod anecdotic doxiciclinei i-a fost atribuit un rol favorabil suplimentar, de posibil inhibitor al IL-6. Fluorochinolona şi macrolidele (inclusiv azitromicina) trebuie evitate la pacienţii cunoscuţi cu tulburări de ritm sau de conducere, din cauza riscului de a declanşa asemenea manifestări prin alungirea intervalului QT. Nu se poate susţine includerea azitromicinei în tratamentul standard al COVID-19 şi/sau al coinfecţiilor bacteriene în condiţiile rezistenţei frecvente a pneumococilor şi posibil şi a Mycoplasma pneumoniae la macrolide în România. Apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice a fost rară la pacienţii cu COVID-19, de la mai puţin de 10% la 20%, chiar dacă durata medie de ventilaţie a fost de aproximativ 3 săptămâni. În cazul apariţiei unei pneumonii asociate ventilaţiei mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulaţiei microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă. După administrarea de imunosupresoare pentru controlul inflamaţiei excesive, pacientul trebuie supravegheat pentru riscul de suprainfecţii bacteriene şi de reactivare a unor infecţii latente. Pentru a putea evalua cât mai corect aceste riscuri, recomandăm alături de anamneză şi recoltarea şi stocarea unei probe de sânge anterior primei administrări de imunosupresor, din care să se poată efectua teste serologice (HSV), Quantiferon TB-Gold, alte teste. În concluzie, administrarea de medicaţie antiinfecţioasă, în afara celei specifice pentru COVID-19, nu este indicată în general, ci doar selectiv şi bine justificat. Utilizarea corectă a anamnezei, a examenului fizic, a testelor biologice (procalcitonina şi hemoleucograma), a explorărilor imagistice şi a testelor microbiologice permite identificarea pacienţilor care necesită antibiotice pentru rezolvarea problemelor infecţioase asociate COVID-19. Având în vedere relativa raritate a infecţiilor asociate acestui sindrom, situaţia actuală ar putea să aibă o consecinţă neintenţionată favorabilă, şi anume limitarea presiunii de selecţie de bacterii rezistente la antibiotice şi restrângerea circulaţiei acestor microorganisme. B.5. Suportul funcţiilor vitale Îngrijirea pacienţilor cu forme critice de COVID-19 se va face de către medici de terapie intensivă. Deşi există multiple sindroame care pot pune în pericol prognosticul pacientului cu COVID-19 (disfuncţii hemodinamice, insuficienţă renală acută, suprainfecţii bacteriene severe), principalul risc vital rămâne afectarea respiratorie severă şi de aceea o atenţie deosebită trebuie acordată monitorizării şi susţinerii funcţiei respiratorii la pacientul cu COVID-19. Scăderea saturaţiei de O_2 sub 94% în aerul atmosferic la pacienţi în repaus, fără suferinţă respiratorie anterioară, impune evaluarea rapidă a gazometriei arteriale şi îmbogăţirea aerului inspirat cu oxigen. Măsuri suplimentare pentru reducerea hipoxemiei pot fi oricând decise în funcţie de dificultatea de a corecta hipoxemia. Obiectivul este de a evita agravarea hipoxiei tisulare care determină leziuni greu reversibile. Elementele de detaliu în această privinţă depăşesc scopul acestui protocol terapeutic. Un protocol privind tratamentul cu oxigen este elaborat pentru a detalia intervenţiile necesare la diferite categorii de pacienţi. B.6. Simptomatice şi alte măsuri terapeutice care pot fi utile în majoritatea cazurilor: - combaterea febrei (acetaminofen), a mialgiilor; – combaterea insomniilor; – limitarea anxietăţii pentru ameliorarea stării generale - lorazepam; – combaterea greţei, vărsăturilor - metoclopramid, ondasetron, eventual dexametazonă; – fluidifierea secreţiilor respiratorii prin hidratare corespunzătoare, nebulizare cu soluţie hipertonă 3%, nebulizări cu betamimetice; – profilaxia escarelor la pacientul imobilizat/sever; – profilaxia ulcerului de stres prin antisecretorii gastrice şi nutriţie enterală; – în formele cu inflamaţie importantă şi/sau hipoxemie la pacienţi diabetici riscul de cetoacidoză este mai mare şi se recomandă corectare cu insulină cu acţiune rapidă; – întreruperea fumatului. B.7. Opţiuni terapeutice care şi-au pierdut eficienţa odată cu apariţia variantei/subvariantelor Omicron sau care au fost înlocuite cu opţiuni terapeutice noi, cu eficienţă superioară. B.7.1. Anticorpi monoclonali neutralizanţi pentru SARS-CoV-2 Apariţia cazurilor determinate de varianta omicron a limitat utilitatea produselor existente; datele preliminare arată reducerea drastică a capacităţii de neutralizare a acestor anticorpi faţă de varianta omicron. Bamlanivimab/Etesevimab, casirivimab/imdevimab, tixagevimab/cilgavimab şi regdanvimab sunt inactive împotriva variantei omicron, aşa încât utilizarea lor nu se justifică la pacienţi în cadrul valului de îmbolnăviri determinate de această variantă. În cazurile în care se demonstrează prin tehnici de diagnostic molecular implicarea unei variante virale, alta decât omicron, susceptibilă la unul din aceste produse, se poate administra produsul activ. B.7.2. Plasma de convalescent Analiza datelor acumulate arată că nu poate fi susţinută nici eficienţa şi nici siguranţa administrării plasmei de convalescent COVID-19 în scop terapeutic; există rezultate contradictorii privind eficienţa, precum şi informaţii privind decese corelabile cu administrarea de plasmă. Apariţia TRALI la un pacient cu formă severă de COVID-19 poate agrava semnificativ disfuncţia respiratorie a unui pacient care are deja afectare respiratorie severă; de asemenea, s-au citat supraîncărcări volemice în urma transfuziei de plasmă la pacienţi cu COVID-19. Actualmente, plasma de convalescent nu mai este recomandată în ghidurile terapeutice pentru COVID-19. B.7.3. Favipiravir Favipiravir este un inhibitor al ARN-polimerazei care s-a utilizat pentru gripă şi infecţia cu virusul Ebola. Din cauza efectelor teratogene, utilizarea sa a fost autorizată doar pentru situaţii speciale cum ar fi epidemii cu virusuri gripale noi. În contextul paucităţii tratamentului antiviral eficient la nivel global, până când au fost disponibile antiviralele orale noi cu eficienţă superioară, favipiravirul a reprezentat singura opţiune terapeutică orală disponibilă. Rezultatele unor studii publicate în ultimul an au arătat eficienţa scăzută a tratamentului cu favipiravir pentru cazurile moderate sau medii în infecţia SARS-CoV2, în paralel cu apariţia unor noi molecule antivirale cu eficienţă superioară ^[8,9], care sunt recomandate actualmente ca medicaţie de primă alegere/medicaţie alternativă (vezi tabel 1). B.8. Intervenţii terapeutice controversate Deşi s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE şi/sau a sartanilor din tratamentul pacientului cu COVID-19, Societatea Europeană de Cardiologie a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menţinuţi în schemele de tratament. O recomandare identică a fost emisă în SUA în 17 martie 2020 de către Asociaţia Americană de Cardiologie. A existat o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei, susţinută de date clinice restrânse. Este raţional să se administreze în scop simptomatic fie antitermice, fie AINS, ţinându-se cont de contraindicaţii generale şi de efectele adverse posibile ale fiecărei categorii de medicamente. Pacienţii aflaţi în tratament cu AINS pentru diverse afecţiuni pot continua dacă nu există interacţiuni medicamentoase majore cu medicaţia pentru COVID-19, cu monitorizarea efectelor adverse. Sunt considerate inutile şi chiar nocive: imunoglobuline de administrare intravenoasă, refacerea volemiei cu soluţii coloidale (discutabil, pentru albumină), bilanţul hidric pozitiv la cazurile severe. C. Recomandări privind tratamentul cazurilor spitalizate Sumarul recomandărilor privind tratamentul cazurilor de COVID-19 spitalizate în funcţie de severitatea bolii este prezentat în tabelul 4. Tabelul 4. Tratament propus în funcţie de severitatea cazului de COVID-19 la pacienţii spitalizaţi
┌──────────────┬──────────────┬────────────┐
│Forma de boală│Tratament │Durata │
│(severitate) │recomandat │recomandată │
├──────────────┼──────────────┼────────────┤
│Asimptomatic │Nu │- │
├──────────────┼──────────────┼────────────┤
│ │Simptomatice │ │
│ │Antiviral │ │
│ │pentru │ │
│ │pacientul cu │ │
│ │factori de │ │
│Uşoară │risc evolutiv │Depinde de │
│Manifestări de│sever │evoluţia │
│IACRS │Profilaxie │pacientului.│
│ │anticoagulantă│ │
│ │recomandată în│ │
│ │funcţie de │ │
│ │scorul de risc│ │
│ │de tromboză │ │
├──────────────┼──────────────┼────────────┤
│ │Simptomatice │ │
│ │Antiviral de │ │
│ │administrat │ │
│ │cât mai │ │
│Medie │precoce │ │
│Pneumonie fără│Anticoagulante│Depinde de │
│necesar de │- profilaxie │evoluţia │
│oxigenoterapie│dacă au şi │pacientului.│
│ │altă indicaţie│ │
│ │sau │ │
│ │continuarea │ │
│ │tratamentului │ │
│ │cronic │ │
├──────────────┼──────────────┼────────────┤
│ │Antivirale │ │
│ │(rol clinic │ │
│ │discutabil │ │
│ │dincolo de 14 │ │
│ │zile de la │ │
│ │debutul │ │
│ │simptomelor; │ │
│ │poate favoriza│ │
│ │limitarea │ │
│ │transmiterii) │ │
│ │+ │ │
│ │anticoagulant │ │
│ │- profilaxie │ │
│ │sau terapie │ │
│ │+ dexametazonă│ │
│ │(corticoid), │ │
│Severă*)/ │10 zile sau în│Depinde de │
│Critică**) │funcţie de │evoluţia │
│ │evoluţie │pacientului.│
│ │+ │ │
│ │imunomodulare │ │
│ │în cazuri │ │
│ │selectate │ │
│ │În caz de │ │
│ │coinfecţii sau│ │
│ │suprainfecţii │ │
│ │bacteriene: │ │
│ │antibiotice │ │
│ │Discutabil: │ │
│ │plasma de │ │
│ │convalescent │ │
│ │la pacienţi cu│ │
│ │deficit de │ │
│ │imunitate │ │
│ │umorală │ │
└──────────────┴──────────────┴────────────┘
*) Severă = minimum unul dintre: frecvenţa respiratorie ≥ 30/min. (≥ 40/min. la preşcolar); SaO_2 ≤ 93%; PaO_2/FiO_2 < 300; infiltrate pulmonare care cresc cu mai mult de 50% în 24-48 de ore. **) Critică = minimum unul dintre: detresă respiratorie acută; sepsis; alterarea conştienţei; MSOF. D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu 1. Pentru pacientul asimptomatic: - nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociaţi în general cu evoluţie mai severă a COVID-19; – monitorizare la două zile. 2. Pentru pacientul simptomatic: - simptomaticele sunt permise - a se vedea capitolul B.6 Simptomatice şi alte măsuri terapeutice; – profilaxia anticoagulantă: pacienţii cu forme medii şi severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au şi alţi factori de risc pentru tromboze, de exemplu, imobilizarea la pat. – nu se administrează antibiotice (de exemplu, azitromicină) pentru a trata o viroză, aşa cum este COVID-19; – este contraindicată administrarea de dexametazonă sau de alţi corticosteroizi în perioada iniţială a bolii, cu manifestări ale formelor uşoare sau medii de COVID-19 (fără necesar de oxigenoterapie) pentru că poate stimula replicarea virală şi agravează evoluţia bolii; – antiviralele de administrare orală se pot prescrie pentru administrare în regim ambulatoriu doar dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiţii: • se iniţiază la pacienţi în primele 5 zile de boală (faza virală a bolii); • pacientul este evaluat corespunzător pentru excluderea contraindicaţiilor: clinic, biologic, imagistic; • sunt prescrise de către medicul care a evaluat pacientul. Medicul de familie are obligaţia de a continua monitorizarea pacientului pe parcursul tratamentului şi ulterior până la vindecare. Medicaţia antivirală orală se va recomanda la indicaţia medicului curant din centrele de evaluare, care după evaluarea pacientului va elibera medicaţia antivirală pentru a fi administrată ambulatoriu. Medicaţia antivirală de administrare parenterală se utilizează doar în mediul spitalicesc, în regim de spitalizare continuă. Observaţie: La pacienţii cu COVID-19 îngrijiţi ambulatoriu se prescriu în mod nejustificat antibiotice, antigripale şi corticoizi de către medicii care îi evaluează şi/sau îi monitorizează. Trebuie ştiut că: • utilizarea de azitromicină şi de alte antibiotice la pacientul cu COVID-19 îngrijit la domiciliu reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecinţe asupra pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice (diaree cu C. difficile, candidoze, selectare de bacterii rezistente); • iniţierea unui tratament cu corticoizi la pacientul cu COVID-19 aflat la domiciliu în primele zile de boală (fără necesar de oxigenoterapie) reprezintă de regulă un abuz şi poate avea drept consecinţă o evoluţie prelungită sau agravată a bolii; • oseltamivirul nu este eficient în cazul infecţiei cu SARS-CoV-2, ci în tratamentul şi profilaxia gripei. 3. Pacienţii cu COVID-19 monitorizaţi la domiciliu vor fi îndrumaţi de urgenţă în vederea internării, prin intermediul serviciului 112, în situaţia existenţei următoarelor simptome: - febră înaltă persistentă mai mult de 5 zile sau care reapare după o perioadă de afebrilitate; – tuse seacă intensă sau care se accentuează; – SaO_2 < 94% la pacientul fără afectări respiratorii anterioare COVID-19; – dispnee nou-apărută sau accentuarea unei dispnei preexistente; – dureri toracice la inspirul profund; – astenie marcată; – mialgii intense. Pacienţii cu COVID-19 monitorizaţi la domiciliu vor fi îndrumaţi de urgenţă pentru investigare în centrele de evaluare, a căror listă este publicată pe pagina web a Ministerului Sănătăţii şi a direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. Modificările aduse protocolului se bazează pe următoarele referinţe bibliografice:*) (a se vedea imaginea asociată) *) Referinţele bibliografice sunt reproduse în facsimil. -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
