┌────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┬─────────────┬───────┐
│Nr. │Marca, modelul│ │Puterea maximã│Viteza maximã│ │Rezultat obţinut│ Preţ de bazã│ Alte │
│crt.│ şi categoria │Sistemul de│a ansamblului │ [km/h] │Emisii de CO2│ la testele │cu TVA inclus│ speci-│
│ │ de folosinţã │ propulsie │ propulsor │şi autonomie │ [g/km] │ de siguranţã │ [euro] │ficaţii│
│ │ │ │ [kW/CP] │ [km] │ │ Euro NCAP │ │ │
├────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────┤
│"n" │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┴─────────────┴───────┘
┌────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬─────────────┬────────────────┬───────────┐
│Nr. │ │ │ Numãrul de │ Numãrul de │ Anul │ Anul primei │Numãrul şi seria│ Numãrul │
│crt.│Categoria│Marca şi modelul│înmatriculare│identificare│fabricaţiei│înmatriculãri│ certificatului │ de │
│ │ │ │ │ │ │ în România │de înmatriculare│inventar*1)│
├────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┤
│"n" │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴────────────────┴───────────┘
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Nr. │ Documentele şi cerinţele în baza cãrora se evalueazã eligibilitatea │Îndeplinirea criteriului de│
│crt.│ solicitantului persoanã fizicã ├──────┬──────┬─────────────┤
│ │ │ Da │ Nu │ Comentarii │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼─────────────┤
│1.1.│A depus dosarul de acceptare în cadrul sesiunii de înscriere organizate de AFM. │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼─────────────┤
│1.2.│A depus cererea de finanţare, conform modelului prevãzut în anexa nr. 18 la │ │ │ │
│ │ghidul de finanţare a programului, în original, completatã corespunzãtor şi │ │ │ │
│ │semnatã. │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼─────────────┤
│1.3.│A depus actul de identitate, în termen de valabilitate, în copie. │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼─────────────┤
│1.4.│A depus certificatul de atestare fiscalã privind impozitele şi taxele locale şi │ │ │ │
│ │alte venituri ale bugetului local, emis de cãtre autoritatea publicã localã în a│ │ │ │
│ │cãrei razã teritorialã îşi are domiciliul sau reşedinţa proprietarul şi este │ │ │ │
│ │înregistrat fiscal autovehiculul uzat, în termen de valabilitate la data │ │ │ │
│ │depunerii dosarului de acceptare, în original sau copie legalizatã. │ │ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴─────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Concluzii: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘