┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ 504 │ │ Sigla │
│Număr de operator │ ANEXA LA CERTIFICATUL DE CAZIER FISCAL │D.G.R.F.P./│
│de date cu caracter│ │D.G.A.M.C. │
│personal - .... │ │ A.N.A.F. │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌─────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┐
│ ││ Înregistrat la unitatea competentă │
│Unitatea teritorială ││ │
│competentă ................. ││ Nr. ............ Data __/__/_______ │
└─────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────────┘
ANEXA LA CERTIFICATUL DE CAZIER FISCAL
pentru contribuabilul:
Cod de identificare fiscală: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nume şi prenume/Denumire:__________________________
Fapte înscrise în cazierul fiscal:
┌────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┐
│Nr. │Faptă săvârşită│ Sancţiunea │Organ constatator│Data │Contribuabil│
│Crt.│ Act normativ │ aplicată │/Compartimentul │înscrierii│ sancţionat │
│ │ încălcat │ efectiv │juridic │în │ Cod │
│ │(tip/nr/an/art/│Act normativ ├─────────────────┤cazierul │identificare│
│ │alin./lit./pct)│(tip/nr/an/ │Fişa Înscriere/ │fiscal │ fiscală │
│ │ │art/alin/lit/│Actualizare │ │ │
│ │ │pct) │nr./data │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┘
CONDUCĂTORUL UNITĂŢII,
cod MFP:14.13.21.15