[Sigla ANAF]
Ministerul Finanţelor Publice
Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
Unitatea fiscală*) ....................... Nr. înregistrarea .............
Serviciul/Biroul/Compartimentul .......... Data ....../......../..........
____________
*) Se menţionează denumirea organului fiscal emitent.
DECIZIE DE IMPUNERE DIN OFICIU
a veniturilor persoanelor fizice
pe anul ___________
Către: Cod numeric personal/Număr de
Nume:_______________________________________ identificare fiscală:_________________
Prenume: ___________________________________
Domiciliul fiscal:Localitate:_______________ În baza art. 83 alin. (4) din Ordonanţa
Str. _______________________________________ Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de
Nr. ____ Bl. ____ Sc. ____ Etaj ____ Ap. ___ procedură fiscală, republicată, cu
Judeţ/sector:_______________________________ modificările şi completările ulterioare,
a Referatului privind estimarea bazei de
impunere nr. _______ se stabileşte
impozitul pe venitul net anual impozabil,
după cum urmează:
I. Date privinde activitatea desfăşurată
1. Statul în care s-a realizat venitul ........................
2. Categoria de venit .........................................
3. Determinarea venitului net .................................
4. Forma de organizare ........................................
5. Obiectul principal de activitate ...........................
6. Codul CAEN .................................................
7. Sediul/Datele de identificare a bunului căruia i se cedează folosinţa ............
8. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/închiriere/arendare Nr. ..........
Data ....../......./........
9. Data începerii activităţii ........./........./.............
10. Data încetării activităţii ........./........./............
II. Determinarea impozitului anual datorat
- lei -
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Denumire indicator │ Sumă │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│1. Venit net anual/Câştig net anual/Normă de venit │ │
├─────────────────────────────┬────────────────────────────┼───────────────────┤
│2. Pierderi fiscale reportate│2.1. Compensate │ │
│din anii precedenţi ├────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │2.2. De reportat │ │
├─────────────────────────────┴────────────────────────────┼───────────────────┤
│3. Venit/Câştig net anual impozabil(rd.1-rd.2.1.) │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│4. Impozit anual datorat │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│5. Obligaţii stabilite privind plăţile anticipate │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│6. Diferenţă de impozit stabilită în plus (rd.4-rd.5) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar,
Funcţie .............. Funcţie .............. Funcţie .............. Semnătură contribuabil .............
Nume, prenume ........ Nume, prenume ........ Nume, prenume ........ Data ....../......./........
Data ................. Data ................. Data ................. sau Nr. şi data confirmării de
primire ............................
Număr de operator de date cu caracter personal .................
Cod 14.13.02.13/o
┌────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ CNP/NIF │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Repartizarea impozitului anual datorat, pe termene de plată │
├────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Nr. │ │ Suma datorată │
│crt.│ Termen de plată │ (lei) │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────────┘