┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL │
│ │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 1. [] Impozit pe profit*2): │
│ 1.1. Perioada fiscalã*3): 1.1.1. [] trimestrialã 1.1.2. [] anualã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 2. [] Impozit pe veniturile microîntreprinderilor*2): │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 3. [] Accize*4): │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 4. [] Impozit la ţiţeiul din producţia internã*2): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5. [] Numãr mediu de salariaţi estimat pânã la 3 salariaţi exclusiv*5) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6. [] Numãr mediu de salariaţi estimat pânã la 3 salariaţi exclusiv*6) │
│ [] Venit total estimat pânã la 100.000 Euro*6) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7. [] Impozit pe venitul din salarii şi pe venituri asimilate │
│ salariilor*2) │
│ 7.1. Perioada fiscalã: 7.1.1. [] lunarã 7.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 8. [] Contribuţia pentru asigurãri sociale de sãnãtate*7) │
│ 8.1. Perioada fiscalã: 8.1.1. [] lunarã 8.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 9. [] Contribuţia de asigurãri pentru şomaj*8) │
│ 9.1. Perioada fiscalã: 9.1.1. [] lunarã 9.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 10. [] Contribuţia de asigurare pentru accidente de muncã şi boli │
│ profesionale*9) │
│ 10.1. Perioada fiscalã: 10.1.1. [] lunarã 10.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 11. [] Contribuţia de asigurãri sociale*10) │
│ 11.1. Perioada fiscalã: 11.1.1. [] lunarã 11.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 12. [] Contribuţia la Fondul de garantare pentru plata creanţelor │
│ salariale*11) │
│ 12.1. Perioada fiscalã: 12.1.1. [] lunarã 12.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 13. [] Contribuţia pentru concedii si indemnizaţii*12) │
│ 13.1. Perioada fiscalã: 13.1.1. [] lunarã 13.1.2. [] trimestrialã │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 14. [] Taxa pe jocuri de noroc*13) │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 15. [] Redevenţe miniere*13) │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 16. [] Redevenţe petroliere*13) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ II. FELUL SEDIULUI PENTRU PLĂTITORII CU STATUT DE SUCURSALĂ: │
│ 1. [] Plãtitor cu sediul central în strãinãtate │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ III. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ AL UNITĂŢII DIVIZATE ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Data: ................ Semnãtura ............