┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Persoana juridică/Persoana fizică autorizată/Întreprinderea individuală/ │
│Întreprinderea familială .........................., cu sediul în localitatea │
│........................ judeţul ..................., înscrisă la registrul │
│comerţului cu nr. .............., CUI ....................., reprezentată de │
│..........................., CNP .................., telefon ..............., │
│fax .............., e-mail ......................, sau │
│ Persoana fizică ............................, domiciliată în localitatea │
│....................., judeţul ..............., str. ................ nr. ...,│
│BI/CI seria ........ nr. ......, CNP ..................., telefon ...........,│
│fax ............... e-mail ...................... │
│ Tip operator ............................................................. │
│ Numărul şi data fişei de înregistrare .................................... │
│ Numele şi codul organismului de inspecţie şi certificare anterior ........ │
│ Numărul şi data contractului încheiat anterior cu organismul de inspecţie │
│şi certificare ................................................... │
│ Numele şi codul noului organism de inspecţie şi certificare .............. │
│ .......................................................................... │
│ Numărul şi data contractului încheiat cu noul organism de inspecţie şi │
│certificare ................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Declar pe propria răspundere, cunoscând faptul că falsul în declaraţii este│
│pedepsit în conformitate cu prevederile legale în vigoare, că nu au intervenit│
│alte modificări în informaţiile prezentate în Fişa de înregistrare nr. ....../│
│data ..............., cu excepţia încheierii contractului cu noul organism de │
│inspecţie şi certificare. │
│ │
│ Data │
│ .................. │
│ │
│ Semnătura │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Director, │
│ ............................... │
│ (numele şi prenumele/semnătura) │
│ │
│ Verificat │
│ --------- │
│ Responsabil agricultură ecologică, │
│ ............................... │
│ (numele şi prenumele/semnătura) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘