┌──────────────────────────────────────┐
│I. │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] locuiesc în mod obişnuit cel puţin│
│185 de zile într-un an calendaristic │
│la adresa/adresele sus-menţionată/ │
│menţionate datorită unor legături │
│personale şi profesionale ori datorită│
│unor legături personale care relevă │
│legături strânse cu adresa sau │
│adresele respectivă/respective, dacă │
│nu am legături profesionale; │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] revin periodic la adresa │
│sus-menţionată datorită unor legături │
│personale cu adresa respectivă, deşi │
│locuiesc alternativ în locuri │
│diferite, situate în două sau mai │
│multe state membre, deoarece │
│legăturile mele profesionale sunt │
│într-un loc diferit de cel al │
│legăturilor personale; │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] locuiesc în mod obişnuit la adresa│
│sus-menţionată datorită legăturilor │
│personale cu adresa respectivă, deşi │
│locuiesc temporar şi în alt stat │
│membru pentru îndeplinirea unei │
│activităţi sau misiuni cu durată │
│determinată; │
├──────────────────────────────────────┤
│II. │
├──────────────────────────┬───────────┤
│[ ] nu mai posed un alt │ │
│permis de conducere │ │
│naţional românesc ori │LOC PENTRU │
│eliberat de autorităţile │FOTOGRAFIE │
│unui alt stat sau un │dimensiunea│
│duplicat al acestuia; │35 x 38,5 │
├──────────────────────────┤mm │
│III. │color │
│permisul de conducere a │ │
│fost: │ │
│[ ] pierdut; │ │
├──────────────────────────┴───────────┤
│[ ] furat; │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] deteriorat; │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] reţinut pe teritoriul statului │
│................, fără a mi se fi │
│comunicat de către autorităţile │
│competente suspendarea/anularea │
│dreptului de a conduce autovehicule pe│
│drumurile publice; │
├──────────────────────────────────────┤
│IV. │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] sunt de acord ca S.P.C.R.P.C.Î.V. │
│să îmi prelucreze datele pentru │
│obţinerea informaţiilor din cazierul │
│judiciar necesare soluţionării │
│procedurii de preschimbare a │
│permisului de conducere străin cu un │
│document similar românesc. Declar pe │
│propria răspundere că nu am avut şi │
│nici nu am folosit alte nume şi date │
│de identificare în afară de cele │
│înscrise în prezenta cerere şi îmi │
│exprim acordul pentru prelucrarea │
│datelor cu caracter personal. │
└──────────────────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────────────────┐
│Data: │|_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| │
├────────┼─────────┬─────────┬─────────┤
│ │anul │luna │ziua │
└────────┴─────────┴─────────┴─────────┘