┌─────┬───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│ Nr. │ │ │
│ crt.│ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 1. │Denumirea unitãţii │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 2. │Adresa completã a unitãţii*) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 3. │Numãrul din Registrul unic al cabinetelor medical- │ │
│ │veterinare, cu sau fãrã personalitate juridicã, al │ │
│ │Colegiului Medicilor Veterinari │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 4. │Numãrul de telefon al unitãţii │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 5. │Numãrul de fax al unitãţii │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ 6. │Numele şi prenumele medicului veterinar titular │ │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘