Operator de date cu caracter personal: ┌───┬───┬───┬───┐
│ 9 │ 5 │ 9 │ 6 │
└───┴───┴───┴───┘
Centrul Judeţean ............................
Nr. ..... data ...................
Cerere de solicitare a primei pe exploataţia de bovine pentru anul 2011
I. Date de identificare ale solicitantului/exploataţiei
A. Persoane fizice
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Numele*) │Prenumele*) │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│CNP*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┴───┼───┴─┬─┴───┼───┴─┬─┴───┼───┴─┬─┴───┤
│Act de identitate BI/CI seria*) │ │ │ nr. │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴───┴───┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Cod ţarã şi nr. act identitate (altã cetãţenie)*) │
├──────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────┤
│Cod exploataţie*) │ R │ O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al ANSVSA │
└──────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────────┘
B. Persoane juridice şi PFA/ÎI/ÎF*):
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea exploataţiei/PFA/ÎI/ÎF*) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────────────┤
│Cod unic de identificare (CUI)*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────┬───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────┤
│Numele administratorului/ │Prenumele administratorului/reprezentantului legal*)│
│reprezentantului legal*) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┤
│CNP administrator/reprezentant legal*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┬───┬───┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴───┴───┴────┤
│Cod exploataţie*) │ R │ O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al ANSVSA │
├─────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴───┴───┴──────────────┤
│Tip de organizare*) │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴────────────────────────┘
Sediul exploataţiei ANSVSA*):
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul*) │Localitatea*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Cod siruta*) │ │ │ │ │ │ │ Satul*)/Str. │
├───────┬───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────────────────────────┤
│Nr. │ Cod poştal*) │ │ │ │ │ │ │ │ Telefon*) │
├───────┴───────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼────────────────────────┤
│Fax │ E-mail │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Adresa de domiciliu/Adresa sediului social*):
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul*) │Localitatea*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Cod siruta*) │ │ │ │ │ │ │ Satul*)/Str. │
├─────────────┬─┴───┴───┴───┼───┴───┴───┴┬────────────┬──────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│Nr. │ Bl. │ Sc. │ Ap. │ Cod poştal*) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴──────────┬──┴────────────┴─────┬──────┴──────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤
│Telefon*) │ Fax │ E-mail │
└────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
Nr. total de bovine solicitat*): │ │ │ │ │ │ capete
└───┴───┴───┴───┴───┘
II. Coordonate bancare*):
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Banca*) │ Filiala*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────┤
│Nr. cont IBAN*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────┘
┌───┬───────────────────────────────────────────────┬────┬───────────────────────────────┐
│Nr.│ Numãrul de identificare │ │ Data naşterii │
│crt│ (pânã la 12 caractere alfanumerice)*) │Rasa│ (ziua/luna/anul)*) │
├───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Total capete solicitate: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┐
│Semnãtura titularului cererii/reprezentantului, │Ştampila│ Data: │
│administratorului desemnat/împuternicitului: │ │......../2011│
│În caz de împuternicire, numele şi prenumele împuternicitului, │ │ │
│în clar: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│Centrul judeţean/local al Agenţiei de Plãţi şi Intervenţie pentru Agriculturã: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Controlul vizual a fost fãcut şi cererea poate fi verificatã administrativ. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele funcţionarului Agenţiei de Plãţi şi Intervenţie pentru Agriculturã │
│care genereazã cererea şi realizeazã controlul vizual: │
│Numele:.............................................. │
│Prenumele:........................................... │
│Semnãtura │
│Data .................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘