┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ Contribuţia publicã naţionalã la finanţarea acordatã │ ......... Lei │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ Contribuţia comunitarã la finanţarea acordatã - FSE │ ......... Lei │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
┌───────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┐
│Valoarea │Valoarea totalã│ Valoarea │Valoarea eligibilã│Contribuţia│ Valoarea │
│ totalã a │ eligibilã │eligibilã a │ a finanţãrii │eligibilã a│neeligibilã │
│Proiectului│a Proiectului, │ finanţãrii │ nerambursabile │ Benefi- │a Proiectului│
│ │ din care: │nerambursabile│ acordate din │ ciarului │ │
│ │ │ acordate │ bugetul naţional │ │ │
│ │ │ din FSE │ │ │ │
├───────────┼───────────────┼───────┬──────┼──────────┬───────┼──────┬────┼─────────────┤
│ (lei) │ (lei) │(lei) │ (%) │ (lei) │ (%) │(lei) │ (%)│ (lei) │
├───────────┼───────────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼────┼─────────────┤
│ 1 = 2+9 │ 2=3+5+7 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───────────┼───────────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴───────────────┴───────┴──────┴──────────┴───────┴──────┴────┴─────────────┘
┌───────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────────────────────────┬─────────┬─────────┐
│Cerere │Cheltuieli│ Total │ Total │ Total │Suma estimatã a fi solicitatã │ Data │Estimare │
│ de │efectuate │cheltuieli│cheltuieli │cheltuieli│ în cererea de rambursare │depunerii│contra- │
│rambur-│ în │efectuate │efectuate/ │aferente │(dupã deducerea contravalorii │ cererii │valoare │
│ sare │perioada │ în │Valoarea │finanţãrii│ prefinanţãrii din sursa FSE),│de ram- │TVA de │
│ │ │intervalul│totalã │nerambur- │ astfel: │bursare │restituit│
│ │ │ de timp │eligibilã │sabile ├─────────┬───────────┬────────┤la OI │aferentã │
│ │ │menţionat │ a │ce vor fi │Valoarea │ Valoarea │Cofinan-│ MECTS │cheltuie-│
│ │ │ │proiectului│declarate │rambur- │rambur- │ţarea │ │ lilor │
│ │ │ │ │în cererea│sabilã │sabilã din │proprie │ │eligibile│
│ │ │ │ │ de │din FSE │ bugetul │ │ │ │
│ │ │ │ │rambursare│ │ naţional │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Numãr │Luna/An - │ lei │ % │ lei │ lei │ lei │ lei │ Luna/An │ lei │
│ │Luna/An │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├───────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴─────────┤
│ANUL DE IMPLEMENTARE Nr. 1 │
├───────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────┬─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴─────────┤
│ANUL DE IMPLEMENTARE Nr. 2 │
├───────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────┬─────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴─────────┤
│ANUL DE IMPLEMENTARE Nr. 3 │
├───────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────┬─────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Cerere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│finalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│rambur-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴─────────┘
┌────────┬─────────┬──────────┐
│Tranşa │ Suma │ Data │
[semnãtura] │ de │ solici- │estimativã│
│prefinan│ tatã │ a │
│ ţare │ │ solici- │
[ştampila] │ │ lei │ tãrii │
[nume şi prenume] │ Numãr │ │ Luna/An │
[funcţia] ├────────┼─────────┼──────────┤
│ 11 │ 12 │ 13 │
├────────┼─────────┼──────────┤
│Tranşa 2│ │ │
├────────┼─────────┼──────────┤
│Tranşa 3│ │ │
└────────┴─────────┴──────────┘
- lei -
┌────────────────┬────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Valoarea totalã │ din care: │Deducerea │Cheltuieli │
│ a Cererii ├────────────┬────────────┬──────────────┤prefinanţãrii │solicitate │
│de rambursare*2)│ Valoare │ Valoare │Cofinanţarea │acordate │spre rambursare │
│ │rambursabilã│rambursabilã│beneficiarului│beneficiarului/│ │
│ │ din FSE │ din bugetul│ │partenerilor │ │
│ │ │ naţional │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ 1=A+B 𗈖=(1-4)*%FSE𗈗=(1-4)*%BN │ 4=1*%CP │ 5=(2+3)*35% │ 6 = 1-4-5 │
├────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ din care: │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│A. Sume reprezentând plãţile efectuate de cãtre Beneficiar (A = A1 sau A = A2) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│A.1. Sume transmise spre validare, reprezentând cheltuielile efectuate de cãtre │
│Beneficiar, finanţat integral de la bugetul de stat/bugetul asigurãrilor sociale de stat/ │
│bugetul fondurilor speciale/bugetele locale: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- în anul calendaristic curent: │
├────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│- în anul calendaristic precedent: │
├────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│A2. Sume reprezentând plãţile efectuate de cãtre Beneficiar, care nu este finanţat │
│integral din bugetul de stat/bugetul asigurãrilor sociale de stat/bugetul fondurilor │
│ speciale │
├────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│B. Sume reprezentând plãţile efectuate de cãtre partener/parteneri (B = B1 + B2) │
├────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│B.1. Sume reprezentând plãţile efectuate de cãtre partenerul/partenerii Beneficiarului, │
│care este finanţat/sunt finanţaţi integral din bugetul de stat/bugetul asigurãrilor │
│sociale de stat/bugetul fondurilor speciale (care vor primi spre rambursare doar │
│sumele aferente FSE) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B.2. Sume reprezentând plãţile efectuate de cãtre partenerul/partenerii Beneficiarului, │
│care se încadreazã în alte categorii decât cei finanţaţi integral din bugetul de stat/ │
│bugetul asigurãrilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale │
├────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numãr │ Titlul anexei │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Raport tehnic şi financiar │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Evidenţa cheltuielilor pe ani calendaristici şi pe parteneri│
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Facturi/Documente justificative │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Extrase de cont │
└─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────┐
│Data primirii de cãtre OI MECTS: │ │ Nume/Semnãtura: │
├───────────────────────────────────┤ │ │
│Observaţii: │ │ Responsabil │
│ │ │..................... (data .......) │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ Verificat şi aprobat │
│ │ │..................... (data .......) │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────────┘