1. Denumirea completã propusã pentru persoana juridicã:
. ..........................................................................
. ..........................................................................
. ..........................................................................
2. Dacã actuala înregistrare determinã schimbarea numelui solicitantului/
asigurãtorului, menţionaţi numele anterior:
. ..........................................................................
. ..........................................................................
. ..........................................................................
3. Adresa propusã pentru sediul social:
. ..........................................................................
. ..........................................................................
. ..........................................................................
4. Adresa poştalã/de corespondenţã (dacã este diferitã):
. ..........................................................................
. ..........................................................................
. ..........................................................................
5. Numãrul de telefon .............................
6. Numãrul de fax .................................
7. Adresa de e-mail ...............................
8. Persoana de contact ............................
9. Reprezentantul legal ...........................
10. Categoria de asigurãri:
a) asigurãri generale;
b) asigurãri de viaţã.
11. Opisul documentelor depuse în anexa la cerere
Subsemnatul, ..........................., în calitate de reprezentant legal
al .................., cunoscând prevederile <>art. 292 din Codul penal privind
falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile şi
documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte
fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a
Asigurãrilor.
Numele şi prenumele
......................
(cu majuscule)
Semnãtura
.............
Subsemnatul, ..............., în calitate de fondator la ..................,
(numele şi prenumele) (denumirea asigurãtorului)
declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
1. Deţin participaţii (acţiuni, pãrţi sociale) la urmãtoarele societãţi
comerciale**):
. ..........................................................................
. ..........................................................................
2. Valoarea dividendelor încasate în ultimii 5 ani de la societãţile
comerciale la care deţin participaţii este urmãtoarea***):
. ..........................................................................
. ..........................................................................
3. Veniturile obţinute din activitatea de bazã şi din alte activitãţi cu
scop lucrativ pe care le-am desfãşurat în ultimii 5 ani sunt urmãtoarele****):
. ..........................................................................
. ..........................................................................
4. Deţin în strãinãtate depozite în valutã în sumã de:
. ..........................................................................
. ..........................................................................
5. Deţin depozite la instituţii de credit, participaţii la fonduri de
investiţii sau la alte organisme de plasament colectiv în valori mobiliare
din România, în sumã de:
- în lei
. ..........................................................................
- în valutã
. ..........................................................................
6. Alte creanţe, având fiecare o valoare egalã sau mai mare decât
echivalentul în lei a 5.000 euro, pe care le deţin (inclusiv obligaţiuni,
titluri de stat etc.) în România sau în strãinãtate:
. ..........................................................................
. ..........................................................................
Data ....................
Semnãtura ...............
Subsemnatul, ....................., propus pentru funcţia de (având funcţia
(numele şi prenumele)
de)**) .................. la .................................., declar cã în
(denumirea asigurãtorului)
perioada mandatului/contractului de muncã***) voi exercita exclusiv aceastã
funcţie şi voi avea domiciliul/reşedinţa în ............................... .
Data ...............
Semnãtura .....................
_________
*) Se va trece: "generale" sau "de viaţã".
Subsemnatul, ........................, în calitate de reprezentant legal al
................., înregistratã la oficiul registrului comerţului sub numãrul
..................., având cod unic de înregistrare ........................,
depun, conform tabelului anexat, documentaţia necesarã prevãzutã la art. 13
din norme pentru obţinerea autorizaţiei de funcţionare în vederea
desfãşurãrii activitãţii de asigurãri.
Clasele de asigurãri pentru care solicit autorizaţie, conform clasificãrii
din anexa nr. 1 la <>Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi
supravegherea asigurãrilor, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, sunt
urmãtoarele*):
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Pentru clasele solicitate în plus faţã de prevederile art. 13 alin. (6) din
<>Legea nr. 32/2000 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, s-a plãtit
taxa prevãzutã la <>art. 13 alin. (7) din aceeaşi lege, conform documentului
de platã anexat la prezenta cerere.
Subsemnatul, .............................................., în calitate de
reprezentant legal al ......................., cunoscând prevederile <>art. 292
din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã
toate informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi
cã nu existã alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei
de Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele
...................
(cu majuscule)
Semnãtura
...................
Ştampila societãţii
Data ..............
__________
*) Se vor specifica clasele sau numai riscurile dintr-o clasã.