────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Adresa sediului social Adresa entitãţii Adresa locului de
administrative desfãşurare a practicii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
I.2. Expertul acreditat în protecţie radiologicã
Numele şi prenumele ..................................................
Nr. permisului de exercitare .........................................
Telefon ..............................................................
I.3. Persoana care poate angaja legal rãspunderea solicitantului
Numele şi prenumele ....................................
Telefon .................., fax ............., e-mail ..............
I.4. Data preconizatã pentru începerea activitãţii ..................
II. SURSE ŞI INSTALAŢII RADIOLOGICE
II.1. Instalaţii radiologice cu surse închise de radiaţii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
N Denumirea Cla- Pro- Activi- Seria/
r comercialã Pro- Sursa sifi- ducã- tatea anul
c a ducã- ASR radio- Radio- carea torul maximã pro-
r instalaţiei/ torul nr. activã nuclid con- de (TBq) duce-
t modelul, insta- (model) form sursã rii/data
seria laţiei SR ISO radio- intrãrii
şi anul 2919 activã in
producerii evidenţã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Denumirea Producãtorul ASR Înalta Intensitatea Seria/anul
crt. comercialã instalaţiei nr. tensiune curentului producerii/data
a radiogenã în tubul intrãrii în
instalaţiei, (kV) radiogen evidenţã
modelul (mA)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
II.3. Acceleratori
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea Producãtorul ASR Tipul Energia Intensitatea Seria/anul
Nr. comercialã instalaţiei nr. de maximã maximã a producerii/
crt. a radiaţie (MeV) curentului data
instalaţiei, (mA) intrãrii în
modelul evidenţã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────