Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Având în vedere: - art. 56, art. 280 alin. (1) lit. b) şi e) şi art. 278 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; – art. 5 alin. (1) pct. 25-27, art. 8, art. 18 pct. 17 şi art. 37 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare; – Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare; – Hotărârea Guvernului nr. 18/2017 pentru modificarea şi completarea Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, precum şi pentru modificarea şi completarea unor alte acte normative în domeniul sănătăţii; – Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 822/2015 privind aprobarea regulamentelor de organizare şi funcţionare ale comisiilor de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru avizarea tratamentului cu anumite DCI-uri prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, utilizate în cadrul unor programe naţionale de sănătate curative, respectiv subprograme de sănătate curative, precum şi pentru anumite boli cronice, finanţate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare; – Referatul de aprobare nr. DG297 din 7 martie 2017 al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în temeiul dispoziţiilor: - art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; – art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: ART. I În anexa nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω şi (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 151 şi 151 bis din 28 februarie 2017, formularul specific corespunzător poziţiei nr. 60 (cod formular L047C.2) DCI/afecţiune PEMETREXEDUM - carcinom pulmonar se modifică şi se înlocuieşte potrivit anexei care face parte integrantă din prezentul ordin. ART. II Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la adresa www.cnas.ro p. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Gheorghe-Radu Ţibichi Bucureşti, 7 martie 2017. Nr. 152. ANEXA Cod formular specific: L047C.2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PEMETREXEDUM - indicaţia carcinom pulmonar - SECŢIUNEA I DATE GENERALE
1. Unitatea medicală: .............................................
2. CAS/nr. contract: ................../...........................
3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|
4. Nume şi prenume pacient: .......................................
CNP/CID:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|
6. S-a completat "Secţiunea II- date medicale" din Formularul specific cu codul: .........
7. Tip evaluare: |_| iniţiere |_| continuare |_| întrerupere
8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
|_| boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: |_|_|_|
|_| PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic (varianta 999
coduri de boală), după caz: |_|_|_|
|_| ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999
coduri de boală): |_|_|_|
9. DCI recomandat: 1) .................... DC (după caz) ..................
2) .................... DC (după caz) ..................
10. *)Perioada de administrare a tratamentului: |_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,
de la: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
11. Data întreruperii tratamentului: |_|_|_|_|_|_|_|_|
12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut
în Ordin: |_| DA |_| NU
────────── *)Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!────────── SECŢIUNEA II DATE MEDICALE Cod formular specific L047C.2 A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)
1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA |_| NU |_|
2. Diagnostic de carcinom pulmonar nonscuamos confirmat
histopatologic / citologic: DA |_| NU |_|
3. Boală metastazată, local avansată sau recidivată (chirurgical
nerezecabilă): DA |_| NU |_|
4. Sunt eligibile pentru tratament următoarele categorii de
pacienţi: DA |_| NU |_|
a. Fără tratament chimioterapie anterior, |_|
b. Pacienţi trataţi anterior specific |_|
c. Ca tratament de întreţinere la pacienţi cu
răspuns terapeutic favorabil la chimioterapia
de inducţie |_|
5. Vârsta > 18 ani: DA |_| NU |_|
6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului
în condiţii de siguranţă: DA |_| NU |_|
- neutrofile > 1.500/mmc, trombocite > 100.000/mmc |_|
- bilirubina totală ≤ 1,5 x limita superioară a
normalului (LSN), transaminaze (AST, ALT) ≤ 3 x LSN
(pacienţi fără metastaze hepatice) şi ≤ 5 x LSN
(în cazul prezenţei metastazelor hepatice) |_|
- clearance al creatininei ≥ 60 ml/min |_|
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT (criterii cumulative cu bifa nu)
1. Vaccinare recentă cu vaccin împotriva febrei galbene: DA |_| NU |_|
2. Sarcină/alăptare: DA |_| NU |_|
3. Neurotoxicitate grad 3 sau 4: DA |_| NU |_|
4. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare
din excipienţi: DA |_| NU |_|
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)
1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:
A. Remisiune completă |_|
B. Remisiune parţială |_|
C. Boală stabilă |_|
D. Beneficiu clinic |_|
2. Starea clinică a pacientului permite continuarea
tratamentului: DA |_| NU |_|
3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în
condiţii de siguranţă: DA |_| NU |_|
Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (în eventualitatea în care apar, tratamentul cu PEMETREXEDUM se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcţie de decizia medicului curant) |_| 1. Toxicitate hematologică/nonhematologică de grad 3 sau 4, după 2 scăderi succesive ale dozelor D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI (oricare din aceste criterii - minim unul trebuie să fie îndeplinit) 1. Statusul bolii la data evaluării - este demonstrată lipsa beneficiului terapeutic |_| a. Boală progresivă documentată obiectiv (imagistic) |_| b. Lipsa beneficiului clinic (deteriorare simptomatică) |_| 2. Deces |_| 3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului |_| 4. Decizia medicului, cauza fiind: ................................ |_| 5. Decizia pacientului, cauza fiind: .............................. |_| 6. Alt motiv, specificat: ......................................... |_| Subsemnatul, dr. .........................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. ----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
