┌────┬───────────────┬────────────────┬─────────┬────┬───────┐
│ │Borderoul de │Poziţia din │ │ │ │
│ │predare-primire│borderoul de │Suma │ │Data │
│Nr. │depus de │predare-primire │virată │Cont│virării│
│crt.│entitatea │depus de │necuvenit│IBAN│sumei │
│ │beneficiară nr.│entitatea │ │ │ │
│ │/data***) │beneficiară****)│ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼────┼───────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │
├────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴───────────────┴────────────────┼─────────┼────┼───────┤
│TOTAL │ │X │X │
└─────────────────────────────────────┴─────────┴────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Date necesare efectuării plăţii │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Beneficiar │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Codul de identificare fiscală al │ │
│beneficiarului │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Contul de venituri bugetare │ │
│corespunzător obligaţiei de plată │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Codul IBAN aferent contului de │ │
│venituri bugetare │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Explicaţii │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Suma (lei) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘