┌──────────┬──────────────┬────────┬────────┐
│ │ │Termenul│ │
│Denumirea │Valoarea │legal de│Suma │
│obligaţiei│contribuţiei**│plată - │datorată│
│bugetare │^3) (euro) │data │(lei)*^ │
│ │ │scadentă│4) │
│ │ │- │ │
├──────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┴──────────────┴────────┼────────┤
│TOTAL │ │
└──────────────────────────────────┴────────┘
┌──────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────┐
│ │ │Documentul│ │ │
│Denumirea │Categorie│prin care │Termenul│Suma │
│obligaţiei│suma de │s-a │legal de│datorată│
│bugetare │plată*^3)│stabilit │plată │(lei) │
│ │ │suma de │ │ │
│ │ │plată*^4) │ │ │
├──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┴─────────┴──────────┴────────┼────────┤
│TOTAL │ │
└────────────────────────────────────────┴────────┘
┌──────────────┬──────────────┬────────┐
│Denumirea │Titlul │Suma │
│obligaţiei │executoriu │datorată│
│bugetare*^3) │nr., data*^4) │(lei) │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │
├──────────────┴──────────────┼────────┤
│TOTAL │ │
└─────────────────────────────┴────────┘
┌───────────┬─────────┬──────────┬─────────────┬─────┐
│ │Anul │ │ │ │
│Denumirea │pentru │Cuantumul │Cuantumul │ │
│obligaţiei │care s-a │dobânzilor│penalităţilor│Total│
│bugetare*^ │stabilit │(lei) │de întârziere│ │
│3) │obligaţia│ │(lei) │ │
│ │bugetară │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────┤
│Contribuţie│ │ │ │ │
│anuală │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┴─────────┴──────────┴─────────────┼─────┤
│Suma totală de plată │ │
└──────────────────────────────────────────────┴─────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────┬────────────┐
│ │ │Perioada │ │ │ │ │
│Documentul │ │pentru care│Suma │ │ │Suma │
│prin care s-a │ │se │reprezentând│ │ │reprezentând│
│individualizat│Categoria│calculează │obligaţie │Zile de │Cota│dobândă şi │
│suma de plată^│de sumă^2│dobânda şi │principală │întârziere│^3 │penalitate │
│1 │ │penalitatea│(lei) │ │ │de │
│ │ │de │ │ │ │întârziere │
│ │ │întârziere │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────┼────────────┤
├──────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────┼────────────┤
├──────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────┼────────────┤
├──────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────┴────────────┘