ANEXA X.1
MODELUL
fisei de examinare medicalã de bilanţ al stãrii de sãnãtate
a elevului(ei)/a studentului(ei) ..................... clasa anul........
Vârsta (în ani şi luni la data examinãrii) ..............................
A. Factori familiali (se completeazã pe baza datelor şi informaţiilor
furnizate, dupã caz, de învãţãtor, diriginte, profesor, asistent
universitar):
- compoziţia familiei (ambii pãrinţi, orfan(a) de mama sau de tata,
numãrul fraţilor) ...............
- condiţii de viaţa (locuinţa, venitul pãrinţilor) ........................
- atmosfera în familie (alcoolism, violenta etc. sau normalã) .............
Comportamentul elevului(ei)/studentului(ei) în familie ..................
B. Factori pedagogici (se completeazã pe baza datelor şi informaţiilor
furnizate de învãţãtor sau de diriginte):
- randamentul la învãţãtura (foarte bun, bun, mediu, foarte slab -
corigent(a) sau repetent(a) în anul şcolar/universitar precedent) .........
- fenomene de inadaptare şcolarã sau la cursuri (absente sau prezente si
ce anume) .........
- tulburãri de comportament în afarã şcolii sau unitãţii de învãţãmânt
superior (absente sau prezente şi ce anume - alcoolism, fumat, droguri,
deviatii sexuale etc.) ................
C. Boli şi intervenţii chirurgicale survenite de la examinarea de
bilanţ precedenta (se completeazã pe baza datelor şi informaţiilor
furnizate de elev(a), student(a), familie, învãţãtor sau diriginte)
...........................................................................
D. Examen clinic:
- coloana vertebrala ......................................................
- restul aparatului locomotor .............................................
- cordul ..................................................................
- celelalte aparate şi sisteme ............................................
E. Acuitatea vizuala:
- VOD (fãrã corecţie) ................... VOS (fãrã corecţie) .............
- VOD (dupã corecţie) ................... VOS (dupã corecţie) .............
Valoarea dioptriilor şi tipul acestora la ochiul:
drept ............ stâng ............
F. Acuitatea auditivã: U.D. ............ U.S. ............
G. Mãsurãtori somatometrice:
- data mãsurãtorilor .......... vârsta la data mãsurãtorilor (în ani si
luni) ..........
- înãlţimea (în cm) .......... greutatea (în kg) ........
- interpretarea mãsurãtorilor (valoarea indicilor inaltimii şi greutatii
şi corelarea acestora) ....................
H. Maturizarea sexualã:
a) pentru bãieţi: peri pubieni (da, nu) .....; peri axilari (da, nu) .....;
peri faciali (da, nu) .....; schimbarea vocii (da, nu) .....;
b) pentru fete: peri pubieni (da, nu) .....; peri axilari (da, nu) .....;
starea glandelor mamare (infantile, bombarea areolei, colorarea acesteia,
sani crescuti incipient, mediu sau evident) ......; menarha (absenta,
prezenta şi de la ce vârsta în ani şi luni) ......; tulburãri de ciclu
(dismenoree, neregulat, abundent sau scãzut, hipermenoree, cu specificarea
duratei în zile, absente)................................ .
I. Capacitatea de efort fizic la orele de educaţie fizica (sportiv(a)
de performanta, foarte buna, satisfãcãtoare, slaba, scutit(a) medical,
parţial sau total) ........................................................
Concluzii:
- dezvoltarea fizica (normo-, hipo- sau hiperstatural(a), armonica sau
dizarmonica prin minus sau plus de greutate) ......
- acuitatea vizuala dupã corecţie (normalã sau scãzutã şi la care ochi)
................
- examenul clinic (sanatos/sanatoasa sau cu boli cronice ori cronicizabile
sau cu infirmitãţi şi ce anume, forma clinica - uşoarã, medie, severã)
................
- orientarea şcolarã profesionalã (la clasele a IX-a*) şi a XII-a):
● fãrã restricţii medicale (da, nu) ......
● cu restricţii medicale**) ..............
Numele şi prenumele medicului care a efectuat examinarea medicalã de
bilanţ .................
Semnãtura şi parafa ...................
● Data efectuãrii examinãrii medicale de bilanţ .........................
● Numele şi prenumele asistenţei medicale şcolare/de la cabinetul medical
studenţesc al unitãţii de învãţãmânt superior ........................... .
Semnãtura ................
ANEXA XII
BAREM
pentru dotarea unui cabinet medical din grãdiniţe
A. Instrumentar medical
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. U.M.
crt. Denumirea (bucãţi/cantitate)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1 2 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Tensiometru 1
2. Stetoscop 1
3. Casoleta Ø'4f 20 cm 2
4. Pensa de prins limba 1
5. Apasatoare de limba 2 la 20 de copii
6. Ciocan pentru reflexe 1
7. Cantar pentru persoane 1
8. Antropometru (pentru mãsurarea staturii) 1
9. Panglica metrica 1
10. Cutie metalicã pentru instrumente, 20 cm 2
11. Tavita renala 2
12. Foarfeca curba 1
13. Foarfeca dreapta 1
14. Pensa chirurgicalã 1
15. Pensa rotunda 1
16. Pensa Koher 2
17. Termometru maximal 2 la 20 de copii
18. Seringa de unica folosinţa, 5 ml 2 la 20 de copii
19. Seringa de unica folosinţa, 10 ml 1 la 20 de copii
20. Bisturiu 1
21. Ac Cooper (pentru ligaturi) 1
22. Pensa pentru fixat agrafe 1
23. Pensa pentru scos agrafe 1
24. Atele (de dimensiuni diverse) 3
25. Optotip pentru preşcolari 1
26. Pahar 5
27. Lighean 1
28. Garou 2
29. Masuta pentru instrumentar 1
30. Canapea pentru consultaţii 1
31. Dulap cu usi din sticla (pentru medicamente şi instrumente) 1
32. Agrafe chirurgicale 10
33. Eprubete 5
34. Oglinda frontala 1
B. Materiale sanitare
1. Alcool sanitar 500 ml lunar
2. Cloramina (tablete) 20
3. Fesi 5/8 1 la 40 de copii
4. Vata 250 g la 40 de copii
5. Pansamente sterile 10
6. Leucoplast 2 cm şi 5 cm 2
7. Bicarbonat de sodiu 100 g
8. Alcool iodat 100 g
9. Albastru de metil 100 g
10. Rivanol 1% 0,500 l
11. Manusi chirurgicale 1 la 40 de copii
12. Cearsaf de pat 3
13. Prosop 6
14. Halat alb 3/persoana
C. Medicamente (cantitãţi variabile în funcţie de numãrul
de copii şi de tipul gradinitei: cu program prelungit
de zi sau sãptãmânal).
1. Hidrocortizon hemisuccinat fiole
2. Miofilin comprimate
3. Ventolin spray
4. Diazepam fiole şi comprimate
5. Fenobarbital fiole şi comprimate
6. Paracetamol supozitoare şi comprimate
7. Furazolidon 100 mg comprimate
8. Metoclopramid fiole soluţie pentru uz intern
9. Calciu gluconic fiole
10. Gentosept sau Proculin soluţie oftalmica
11. Romergan sirop
12. Anatoxina tetanica fiole
13. Adrenalina 1 la mie fiole
14. Fitomenadion fiole
15. Glucoza 33% fiole
16. Apa distilata fiole
17. Ser fiziologic fiole
18. Xilina fiole
19. Antinevralgice comprimate
20. Clorfeniramin comprimate
21. Unguent cu tetraciclina
22. Bioxiteracor spray
23. Fedrocain soluţie nazala
24. Boramid soluţie otica
25. Paracetamol comprimate şi supozitoare
26. Jecozinc unguent
27. Lasonil unguent
28. Codeina fosfatica comprimate
29. Algocalmin fiole şi supozitoare 0,300 g
30. Calciu gluconic fiole
D. Mobilier pus la dispoziţie de gradinita
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. U.M.
crt. Denumirea (bucãţi)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Birou 1
2. Dulap-fisier 1
3. Dulap-vestiar 1
4. Scaune 4
5. Cos cu pubela (pentru reziduuri solide) 2
6. Cuier 1
E. Evidente primare
1. Adeverinţa medicalã, model M.S. cod 18.1.1.
2. Aviz epidemiologic/dovada de vaccinare/revaccinare
3. Bilet de trimitere
4. Centralizator lunar privind morbiditatea (incidenta)
şi consultaţiile
5. Centralizator anual privind starea de morbiditate (prevalenta)
şi consultaţiile
6. Condica de prescripţii pentru aparat
7. Registrul de tratamente medicale
8. Registrul de consultaţii
9. Registrul de evidenta specialã a bolnavilor
10. Registrul de evidenta a activitãţii de educaţie sanitarã
11. Registrul de evidenta a bolilor transmisibile
12. Fişa de supraveghere a focarelor de boli transmisibile
13. Reţeta medicalã
14. Tabel de catagrafie
15. Bilet de internare
16. Fişa medicalã pentru copii
17. Fişa de ancheta epidemiologicã a cazului de ... în familie/colectivitate.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ANEXA XIII
BAREM
pentru dotarea unui cabinet medical şcolar/studenţesc
A. Instrumentar medical
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. U.M.
crt. Denumirea (bucãţi/cantitate)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1 2 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Tensiometru 1
2. Stetoscop 1
3. Casoleta Ø'4f 20 cm 2
4. Pensa de prins limba 1
5. Apasatoare de limba 10 la 500 de elevi/studenţi
6. Ciocan pentru reflexe 1
7. Cantar pentru persoane 1
8. Antropometru (pentru mãsurarea staturii) 1
9. Panglica metrica 1
10. Cutie metalicã pentru instrumente, 20 cm 2
11. Tavita renala 2
12. Foarfeca curba 1
13. Foarfeca dreapta 1
14. Pensa chirurgicalã 1
15. Pensa rotunda 1
16. Pensa Koher 2
17. Termometru maximal 5 la 500 de elevi/studenţi
18. Seringa de unica folosinţa 5 ml 5 la 500 de elevi/studenţi
19. Seringa de unica folosinţa 10 ml 5 la 500 de elevi/studenţi
20. Bisturiu 1
21. Ac Cooper (pentru ligaturi) 1
22. Pensa pentru fixat agrafe 1
23. Pensa pentru scos agrafe 1
24. Atele (de dimensiuni diverse) 3
25. Optotip pentru şcolari 1
26. Pahar 5
27. Lighean 1
28. Garou 2
29. Masuta pentru instrumentar 1
30. Canapea pentru consultaţii 1
31. Dulap cu usi din sticla (pentru medicamente şi 1
instrumente)
32. Agrafe chirurgicale 20
33. Eprubete 5
34. Oglinda frontala 1
B. Materiale sanitare
1. Alcool sanitar 500 ml lunar
2. Cloramina (tablete) 20
3. Fesi 5/8 5 la 500 de elevi/studenţi
4. Fesi 8/10 5 la 500 de elevi/studenţi
5. Vata 500 g la 500 de elevi/studenţi
6. Pansamente sterile 20
7. Leucoplast 2 cm şi 5 cm 3
8. Bicarbonat de sodiu 100 g
9. Alcool iodat 100 g
10. Albastru de metil 100 g
11. Rivanol 1% 0,500 l
12. Manusi chirurgicale 10 la 500 de elevi/studenţi
13. Cearsaf de pat 3
14. Prosop 6
15. Halat alb 3/persoana
C. Medicamente (cantitãţi variabile în funcţie de numãrul
de elevi/studenţi şi dacã exista sau nu internat):
1. Hidrocortizon hemisuccinat fiole
2. Miofilin comprimate
3. Ventolin spray
4. Diazepam fiole şi comprimate
5. Fenobarbital fiole şi comprimate
6. Paracetamol supozitoare şi comprimate
7. Furazolidon 100 mg comprimate
8. Metoclopramid fiole soluţie pentru uz intern, comprimate
9. Calciu gluconic fiole
10. Ulcerotrat comprimate
11. Gentosept sau Proculin soluţie oftalmica
12. Romergan sirop
13. Gelaspon burete gel
14. Anatoxina tetanica fiole
15. Adrenalina 1 la mie fiole
16. Algocalmin fiole şi comprimate
17. Fitomenadion fiole
18. Efedrina fiole
19. Glucoza 33% fiole
20. Papaverina fiole
21. Apa distilata fiole
22. Ser fiziologic fiole
23. Xilina fiole
24. Antinevralgice comprimate
25. Fasconal comprimate
26. Clorfeniramin comprimate
27. Lizadon supozitoare
28. Scobutil tablete şi supozitoare
29. Meprobamat comprimate
30. Tavegil comprimate
31. Unguent cu tetraciclina
32. Bioxiteracor spray
33. Fedrocain soluţie nazala
34. Bixtonim soluţie nazala
35. Boramid soluţie otica
36. Carbo medicinalis comprimate
37. Acid acetilsalicilic tamponat comprimate
38. Paracetamol comprimate
39. Jecozinc unguent
40. Lasonil unguent
41. Distonocalm drajeuri
42. Calmogastrin comprimate
43. Codeina fosforica comprimate
D. Aparate şi instrumente facultative
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. U.M.
crt. Denumirea (bucãţi)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Dinamometru pentru adulţi şi copii (pentru forta musculara) 2
2. Spirometru (pentru capacitatea vitala pulmonara) 2
3. Cutimetru (pentru pliul cutanat) 1
4. Tabele pseudoizocromatice (pentru depistarea 1
discromatopsiilor)
5. Audiometru portabil 1
E. Mobilier asigurat de unitatea şcolarã sau de unitatea
de învãţãmânt superior
1. Birou 1
2. Dulap-fisier 1
3. Dulap-vestiar 1
4. Scaune 4
5. Cos cu pubela (pentru reziduuri solide) 2
6. Frigider (pentru conservarea vaccinurilor) 1
7. Cuier 1
F. Evidente primare
1. Adeverinţa medicalã model M.S., cod 18.1.1.
2. Aviz epidemiologic/dovada de vaccinare/revaccinare
3. Bilet de trimitere
4. Centralizator lunar privind morbiditatea (incidenta)
şi consultaţiile
5. Centralizator anual privind starea de morbiditate (prevalenta)
şi consultaţiile
6. Condica de prescripţii pentru aparat
7. Registru de tratamente medicale
8. Registru de consultaţii
9. Registru de evidenta specialã a bolnavilor
10. Registru de evidenta a activitãţii de educaţie sanitarã
11. Reţeta medicalã
12. Tabel de catagrafie
13. Bilet de internare
14. Fişa medicalã pentru copii
15. Fişa medicalã pentru adulţi
16. Fişa de ancheta epidemiologicã
a cazului de ............................... în familie/colectivitate
17. Fişa de plan pentru vaccinari
18. Înştiinţare nr. ......
19. Registru de vaccinari
20. Dare de seama privind activitatea dispensarului
medical şcolar/studenţesc
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────