┌─────┬──────────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────────┬──────────┐
│Nr. │Domenii de activitate:│Servicii bancare│Servicii bancare│Administrarea│ Toate │
│crt. │ │de investiţii │de retail │ activelor │celelalte │
│ │ │ │ │ │domenii de│
│ │ │ │ │ │activitate│
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│ │ (1) │ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│ (1)│Numărul total de │ │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│(1.1)│Din care: Numărul de │ │ │ │ │
│ │persoane cu funcţii- │ │ │ │ │
│ │cheie de execuţie │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│ (2)│Remuneraţia fixă │ │ │ │ │
│ │totală │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│ (3)│Remuneraţia variabilă │ │ │ │ │
│ │totală │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│(3.1)│Din care: Beneficii │ │ │ │ │
│ │discreţionare totale │ │ │ │ │
│ │de tipul pensiilor │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤
│(3.2)│Din care: Remuneraţia │ │ │ │ │
│ │variabilă amânată │ │ │ │ │
│ │totală în anul N │ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────────┴──────────┘
Persoană de contact, Persoană autorizată*),
.......................... .........................
(numele, prenumele şi telefonul) (numele, prenumele şi semnătura)