┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE │
│ │
│ pentru includerea unui medicament pe Lista cu medicamente de care │
│ beneficiazã asiguraţii cu sau fãrã contribuţie personalã │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Denumirea comercialã a medicamentului │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumire comercialã: │ │
│ │ │
└──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Forma farmaceutica, concentratia, calea de administrare, │
│ ambalajul şi mãrimea ambalajului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ Forma farmaceutica: │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ Concentratia: │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ Calea de administrare: │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ Ambalajul: │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ Mãrimea ambalajului: │ │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Codul ATC │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Codul ATC: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nume: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Oraş: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ţara: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Fax: │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ E-mail: │ │
└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Criteriul de includere │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
[] eficacitatea medicamentului propus asupra unor obiective relevante
clinic, demonstrata în cadrul unor studii clinice controlate;
[] eficacitatea superioarã a medicamentului propus comparativ cu a
medicamentelor deja existente pe lista, constatatã prin efecte asupra unor
obiective relevante clinic, demonstrata în cadrul unor studii clinice
controlate;
[] siguranta superioarã a medicamentului propus comparativ cu a
medicamentelor deja existente pe lista (numãr mai mic şi/sau grad mai
redus de severitate a reactiilor adverse), în conformitate cu datele
prezentate în dosarul de siguranta actualizat;
[] imbunatatire a modului de administrare şi a compliantei;
[] produs care conţine substanta/substanţe activa/active, din aceeaşi
clasa terapeuticã, acţioneazã prin acelaşi mecanism de acţiune şi are
aceeaşi indicaţie terapeuticã cu gama de produse existente pentru o
anumitã afectiune, în condiţiile în care aduce o reducere a costului
terapeutic.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Documentaţia de sustinere │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
[] RCP actualizat, aprobat de Agenţia Nationala a Medicamentului, dacã
este cazul
[] raportul actualizat al expertului clinic, dacã este cazul
[] dosarul de siguranta actualizat
[] date comparative privind raportul cost/eficienta (cost/zi şi cost/cura),
acolo unde este cazul
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi funcţia solicitantului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Funcţia │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Semnatura solicitantului şi data │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Semnatura solicitantului │ Data │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Nume ──────────────────────────────────────────────
Prenume ───────────────────────────────────────────
Funcţie ───────────────────────────────────────────
Adresa profesionalã
Locul de munca ───────────────────────────────────
Adresa ───────────────────────────────────────────
Strada, nr. ──────────────────────────────────────
Cod poştal ──────────────────── Localitate ────────────────────────────
Numãr de telefon (servici) ────────── Numãr de telefon (acasã) ────────
Numãr de telefon (mobil) ────────────── Numãr de fax ──────────────────
Adresa e-mail ─────────────────────────────────────────────────────────
Comisia de Strategie Terapeuticã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────
A. Interese personale
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi cu reprezentantele
din ţara ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile
menţionate mai sus
[] nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legatura/legãturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)
(contract de munca cu remunerare regulatã)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau permanente
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
2.3. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP); rapoarte de expertiza
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit raportul de expertiza
2.4. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
2.5. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor sau acţiunilor
de formare
2.6. Altele []nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
3. Activitãţi care conduc la obţinerea unui varsamant în bugetul unei
instituţii
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Instituţia beneficiara a vãrsãmântului
4. Alta/alte legatura/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
Nume şi prenume
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi cu reprezentantele
din ţara ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile
menţionate mai sus
[] nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legatura/legãturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)
(contract de munca cu remunerare regulatã)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau permanente
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
2.3. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP); rapoarte de expertiza
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care a
întocmit raportul de expertiza
2.4. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
2.5. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor sau acţiunilor
de formare
2.6. Altele []nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
3. Activitãţi care conduc la obţinerea unui varsamant în bugetul unei
instituţii
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Instituţia beneficiara a vãrsãmântului
4. Alta/alte legatura/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
Nume, prenume şi tipul de rudenie
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi cu reprezentantele
din ţara ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile
menţionate mai sus
[] nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legatura/legãturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)
(contract de munca cu remunerare regulatã)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau permanente
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
2.3. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP); rapoarte de expertiza
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit raportul de expertiza
2.4. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
2.5. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor sau acţiunilor
de formare
2.6. Altele []nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
3. Activitãţi care conduc la obţinerea unui varsamant în bugetul unei
instituţii
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Instituţia beneficiara a vãrsãmântului
4. Alta/alte legatura/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[]nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii Natura activitãţii
Nume şi prenume
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi cu reprezentantele
din ţara ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile
menţionate mai sus
[] nici una
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
Subsemnatul/subsemnata ──────────── declar prin prezenta, pe propria
rãspundere, ca toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a
aduce atingere obiectivitatii de care trebuie sa fac dovada în cadrul
mandatului meu, sunt enumerate mai sus.
Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta în legatura cu cele
menţionate mai sus.
Data ───────── Semnatura ─────────