Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Casa de Asigurãri de Sãnãtate .......................
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
DECLARAŢIE
de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
1. Date privind solicitantul
Nume Prenume
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z Z L L A A
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Adresa:
Localitate Str.
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul
┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Declaraţie cu privire la încadrarea în prevederile art. 1 alin. (2) din Ordonanţa de
urgenţã a Guvernului nr. 158/2005:
Începând cu data de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z Z L L A A
2.1 Asiguratul declarã cã se încadreazã în categoria:
2.1.1 [] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari
2.1.2 [] Membri ai asociaţiilor familiale
2.1.3 [] Persoanã autorizatã sã desfãşoare activitãţi independente
2.1.4 [] Persoanele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţã a
Guvernului nr. 158/2005
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Indemnizaţie lunarã pentru asociat unic la nivelul valorii înscrise în
declaraţia de asigurãri sociale ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completeazã de asiguraţii de la pct. 2.1.1 - asociat unic.
3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse în declaraţia/ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
contractul de asigurãri sociale └──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completeazã de asiguraţii de la pct. 2.1.4.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Venitul din dividende estimat/anual
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘ lei, din care lunar └──┴──┴──┴──┴──┘ lei
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completeazã de asiguraţii de la pct. 2.1.1 - inclusiv asociatul unic care nu se
regãseşte la pct. 3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Venitul estimat/anual supus impozitului pe venit potrivit <>Legii nr. 571/2003 privind
Codul fiscal este de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei, din care lunar ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completeazã de asiguraţii de la pct. 2.1.2 şi 2.1.3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Declaraţia asiguratului:
- declar pe propria rãspundere cã datele de mai sus corespund realitãţii;
- cunosc obligativitatea virãrii la bugetul FNUASS a contribuţiilor lunare pentru
concedii şi indemnizaţii pânã la data de 25 a lunii urmãtoare celei pentru care se
datoreazã plata, în caz contrar urmând sã achit majorãri de întârziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicãrii de modificare în termen de maximum 30 de
zile de la apariţia modificãrii respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical pânã la termenele
stabilite de <>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 158/2005;
- cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exerciţiului financiar anual, a
documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate în vederea regularizãrii
obligaţiilor de platã, cu excepţia situaţiilor de la pct. 3.
Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnãtura asiguratului ..................
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Casa de Asigurãri de Sãnãtate ............
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
CERERE - TIP
privind solicitarea indemnizaţiei de asigurãri sociale de sãnãtate
1. Date privind solicitantul
Nume Prenume
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z Z L L A A
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Adresa:
Localitate Str.
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul
┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Calitatea solicitantului
[] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari
[] Membri ai asociaţiilor familiale [] Persoanã autorizatã sã desfãşoare activitãţi
independente
[] Persoanele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţã a
Guvernului nr. 158/2005
[] Persoanele preluate în platã, prevãzute la art. 23 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) şi
(2) din <>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 158/2005
Declaraţie/contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Plata solicitatã ACTE NECESARE:
A. Indemnizaţia pentru: - Certificat de concediu medical
1) Incapacitate temporarã de muncã
[] Boalã obişnuitã Seria ┌──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
[] Urgenţã medico-chirurgicalã Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
[] Boalã infectocontagioasã de grup A Data acordãrii ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
[] Boalã cardiovascularã
[] Tuberculozã
[] Neoplazie
[] SIDA
2) Prevenire îmbolnãvire:
[] Reducerea timpului de muncã cu o - Certificat de concediu medical cu
pãtrime din durata normalã avizul medicului expert
[] Carantinã - Certificat eliberat de D.S.P.
3) [] Maternitate
4) [] Îngrijire copil bolnav pânã la - Certificat de naştere copil
împlinirea vârstei de 7 ani sau (copie şi original)
pentru îngrijirea copilului cu handicap - Certificat persoanã cu handicap
pentru afecţiuni intercurente pânã la (copie şi original)
împlinirea vârstei de 18 ani - Declaraţie pe propria rãspundere care
atestã cã celãlalt pãrinte sau
susţinãtor legal nu executã concomitent
dreptul
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5) [] Risc maternal - Certificat de concediu medical
cu avizul medicului de medicina
muncii
B. Indemnizaţia cuvenitã pentru luna - Certificat de deces
în curs şi neachitatã asiguratului
decedat Seria ┌──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
- Actul de stare civilã care atestã
calitatea de soţ/copil/pãrinte sau, în
lipsa acestora, actul de stare civilã al
persoanei care dovedeşte cã l-a îngrijit
pe asigurat pânã la data decesului
Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnãtura solicitantului ....................
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurãri sociale de sãnãtate pentru concedii
şi indemnizaţii (Se completeazã de cãtre plãtitorul de drepturi.)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) realizat în ultimele 12 luni
anterioare lunii pentru care se acordã concediul medical
de la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individualã de asigurãri sociale de
sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care
se acordã concediul medical
Media veniturilor lunare
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
C. Numãrul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporarã de muncã, în
ultimele 12 luni (cu excepţia concediului medical pentru tuberculozã, neoplazii, SIDA,
maternitate, îngrijire copil bolnav)
┌──┬──┬──┐zile
└──┴──┴──┘
iniţial ┌───────┐rectificativ ┌───────┐
└───────┘ └───────┘
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical eliberate
în luna ..... anul .........
Unitatea sanitarã emitentã .............
CUI ............
Numãrul convenţiei ........ încheiate cu CAS ...............
┌──┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┬───┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐
│Nr│Tip│Se-│Nu-│Nu-│Se- │Nu- │Lu-│An │Cod│Cod │Cod │Tip │Data│Data│Data│Da-│Data│Cod │Cod │CNP│Cod │Tip│Nu- │Data│Cod │Cod │Cod │CAS│CNP│
│c │rec│rie│mãr│mãr│rie │mãr │na │CCM│ur-│boa-│in- │CM │a- │în- │sfâr│ta │sfâr│di- │di- │a- │pa- │CCM│mãr │aviz│pa- │pa- │pa- │a- │co-│
│r │ti-│CCM│CCM│du-│CCM │CCM │CCM│ │gen│lã │dem-│amb/│cor-│ce- │şit │în-│şit │ag- │ag- │si-│rafã│(i-│aviz│me- │rafã│rafã│rafã│si-│pil│
│t │fi-│ │ │pli│anu-│anu-│ │ │ţã │in- │ni- │int/│dã- │put │CCM │ce-│CCM │nos-│nos-│gu-│me- │ni-│me- │dic │me- │me- │me- │gu-│ │
│ │ca-│ │ │cat│lat │lat │ │ │me-│fec-│za- │ext.│rii │CCM │amb/│put│la │tic │tic │rat│dic │ţi-│dic │ex- │dic │dic │dic │rat│ │
│ │re │ │ │ │prin│prin│ │ │di-│to- │ţie │ │(e- │amb/│int.│CCM│ext.│amb/│ext.│ │pres│al,│ex- │pert│ex- │şef │me- │ │ │
│ │*) │ │ │ │du- │du- │ │ │co-│con-│ │ │li- │int.│ │la │ │int.│ │ │crip│con│pert│ │pert│sec-│di- │ │ │
│ │ │ │ │ │pli-│pli-│ │ │chi│ta- │ │ │be- │ │ │ext│ │ │ │ │tor │ti-│ │ │ │ţie │cina│ │ │
│ │ │ │ │ │care│care│ │ │rur│gioa│ │ │rã- │ │ │ │ │ │ │ │ │nua│ │ │ │ │mun-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │gi-│sã │ │ │rii)│ │ │ │ │ │ │ │ │re)│ │ │ │ │cii │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │lã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┴────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘
┌────┬────────────┬────────┬─────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │ Numele şi │ CNP │CNP*)│ Seria şi │ Seria şi │ Codul │
│crt.│ prenumele │asigurat│copil│ numãrul │ numãrul │indemnizaţiei│
│ │asiguratului│ │ │certificatului│certificatului│ │
│ │ │ │ │ de concediu │ de concediu │ │
│ │ │ │ │ medical │ medical │ │
│ │ │ │ │ │ iniţial │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴─────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘
___________
*) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizaţie 09.
