┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│Persoană fizică [] │Persoană juridică [] │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: .......................... │Denumirea: ................................................│
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa: str. .............................. nr. │Adresa sediului social: str. ................... nr. ..., │
│....., │localitatea ............................, judeţul │
│localitatea ..................., judeţul │............. │
│........... │Telefon │
│Telefon │...........................................................│
│................................................│ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Codul exploataţiei: │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────┬─────────┬─────────────┐
│ │Denumirea │ │ │ │
│ │produsului/ │ │ │Perioada de │
│ │Forma │ │ │aşteptare***)│
│Nr. │farmaceutică│D.S.│Cantitate│ │
│crt.│/ │^1) │totală ├──────┬──────┤
│ │concentraţia│ │ │ │ │
│ │/substanţa │ │ │a) │b) │
│ │activă**) │ │ │ │ │
├────┼─┬───┬──────┼────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │[]^│[][]^ │ │ │ │ │
│ │ │2) │3) │ │ │ │ │
├────┼─┼───┼──────┼────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │[] │[][] │ │ │ │ │
├────┼─┼───┼──────┼────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │[] │[][] │ │ │ │ │
└────┴─┴───┴──────┴────┴─────────┴──────┴──────┘