┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Agent constatator │Contravenient, persoană fizică/juridică │Martor │
│ │Reprezentant contravenient │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │.............................................................................│...................................................................│
│ │(denumirea societăţii) │(numele, prenumele martorului) │
│.................................................│Am primit procesul-verbal: │BI/CI seria ..... nr. .................., │
│(numele, prenumele investigatorului) │.............................................................................│eliberat(ă) de ........................, │
│Semnătura ................................. │(numele, prenumele semnatarului) │CNP ....................................... │
│ │Semnătura .......................................................... │Semnătura ........................ │
│ │Ştampila │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘