┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Direcţia pentru Agricultură │Cerere de înscriere în R.P.V. │Înregistrare D.A.J. │
│Judeţeană .................... │ │Nr. ............ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│ │B. Inspectoratul teritoriala al O.N.V.P.V.: │
│A. Adresa exploataţiei: │În urma verificării şi examinării caracteristicilor parcelelor │
│ │viticole prevăzute la lit. D/E, cererea se avizează favorabil/ │
│ │nefavorabil^1). │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţul ......................... │Satul/Localitatea ........................ │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Comuna/Oraşul .................... │Data ................. │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Satul/Localitatea │Semnătura ................. Ştampila .............. │
│........................ │ │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cod poştal │ │
│............................. │ │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Podgoria │ │
│................................ │ │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Centrul viticol │ │
│......................... │ │
├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Arealul delimitat pentru DOC/IG │ │
│............................ │ │
├────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. Datele personale ale cultivatorului parcelelor viticole: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CNP/CUI/CIF ..................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele .................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea .................................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon ................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fax ........................, e-mail ......................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţul ........................... comuna/oraşul │
│....................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Satul/localitatea ........................... str. ..................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│bd. .................................... nr. ............ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│bl. ........., sc. ............., ap. .........., sectorul ................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tip exploataţie: │
│[ ] exploatare directă; [ ] arendă; │
│[ ] concesiune; [ ] închiriere; [ ] altele │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. Caracteristici ale plantaţiei de viţă-de-vie plantate │
├────┬─────────┬─────┬──────────┬─────────┬──────────┬─────────┬────────────┬──────┬─────────┬─────────┤
│ │ │ │Nr. │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │parcelă │ │ │ │ │ │Tipul de │Suprafaţa│
│CNPV│Nr. tarla│Nr. │cadastrală│Soiul/ │Destinaţia│Producţia│Distanţa de │Nr. │conducere│(cu două │
│^2) │(poligon)│bloc │/Nr. │Soiurile │producţiei│medie │plantare │butuci│- spalier│zecimale)│
│ │ │fizic│topografic│în % │ │- kg/ha -│(m) │ │- araci │- ha - │
│ │ │ │/Nr. │ │ │ │ │ │- liber │ │
│ │ │ │cadastral │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┬────┼──────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │Între │Pe │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │rânduri│rând│ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼────┼──────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴─────┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴────┴──────┴─────────┴─────────┤
│Total suprafaţă: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E. Semnătura cultivatorului parcelei viticole: │
│Data ...................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│F. Consilierul cu atribuţii de inspecţie de stat pentru controlul tehnic │
│vitivinicol │
│Prezenta cerere fiind examinată şi verificată, plantaţia de viţă-de-vie cu o │
│suprafaţă de ............. hectare, ale cărei caracteristici figurează la lit. │
│D, este autorizată în baza Autorizaţiei de plantări noi/replantare/replantare │
│provenită din conversie nr. ........./............. sau respinsă în baza │
│următoarelor motive: │
│........................................................................ │
│Numele şi prenumele: │
│Data .................. Semnătura ................ Ştampila ................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│G. Viţe altoite furnizate de pepinieră: categoria biologică ................... │
│Denumirea pepinierei/Reprezentant autorizat ....................... │
│Provenienţa: Ţara ........................., │
│Judeţul ......................., oraşul/comuna ..............., satul │
│....................., │
│cod poştal ..................., str. .................... nr. ....., telefon │
│................ fax ............., │
│e-mail ........................... │
│Numărul de viţe altoite furnizate ...................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│H. În scopul înscrierii în R.P.V., declar că activitatea de plantare a │
│viţei-de-vie s-a încheiat în ziua de ........ luna ........... anul │
│............. şi solicit înscrierea în R.P.V., │
│ziua ........... luna .......... anul ............. │
│Semnătura cultivatorului .................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│I. Consilierul cu atribuţii de inspecţie de stat pentru controlul tehnic │
│vitivinicol │
│Plantaţia de viţă-de-vie cu o suprafaţă de .......... hectare ale cărei │
│caracteristici sunt detaliate la lit. D şi în conformitate cu specificaţiile │
│lit. F se înscrie/nu se înscrie în R.P.V. │
│Numele şi prenumele: │
│Data .................... Semnătura ................ Ştampila │
│.................. │
│Această înscriere poate fi anulată dacă inspecţiile ulterioare dovedesc că │
│plantaţia de viţă-de-vie nu corespunde datelor completate. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│^1) A se tăia cu o linie acolo unde nu este cazul. │
│^2) Se va completa de către consilierul R.P.V. după operarea plantării în │
│R.P.V. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Acest formular va fi însoţit de autorizaţia de plantări noi/replantare/ │
│replantare provenită din conversie emisă pe numele cultivatorului parcelelor │
│viticole. │
│Acest formular va fi însoţit de documente care să ateste dreptul de proprietate │
│sau dreptul de exploatare a parcelelor viticole pentru care s-a făcut cererea │
│de plantare. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘