┌────────┐
│ MODEL │
Asigurãtor ..................... │(faţã) │ Data şi ora prezentãrii
└────────┘
Societatea din domeniul Data ....... ora .......
asigurãrilor ................ Documentul de introducere în
reparaţie a vehiculului
Avarii existente Seria ...... Nr. ...........
────────────────
(Se completeazã de cãtre
inspectorul constatator.)
............................... Obţinerea din asigurare de foloase
............................... materiale necuvenite se pedepseşte
............................... conform Codului penal.
...............................
............................... Inspector constatator, Asigurat,
DECLARAŢIE
Subsemnatul/Subsemnata .............., fiul (fiica) lui ...............
şi al/a ........., nãscut(ã) la data de ......... în localitatea .......,
judeţul/sectorul ......., cetãţenie ........., domiciliat(ã) în localitatea
........, str. ....... nr. .., bl. ..., sc. ..., ap. ...., judeţul/sectorul
........, cod numeric personal ........, posesor/posesoare al/a actului de
identitate seria ..... nr. ......, eliberat de ........., şi al/a permisului
de conducere categoria ..... nr. ......., eliberat de ......... la data de
......., cu vechime din ......, de profesie .......... la ......., cu sediul
în str. ....... nr. ...., sectorul ......, telefon acasã ........., telefon
serviciu ................, declar pe propria rãspundere urmãtoarele aspecte
privind cauzele şi consecinţele producerii evenimentului rutier:
La data de .............., în jurul orei ........., am condus/staţionat
auto nr. ........... marca .........., culoarea ..........., proprietatea
..........., în localitatea (în afara localitãţii) ........, pe strada (şos.)
.......... din direcţia .......... cãtre ........... .
Când am ajuns în dreptul imobilului cu nr. ....., în intersecţia ........,
în afara localitãţii .............., pe autostrada ............
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Avarii rezultate: ................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Data Semnãtura
........... ...........
NOTĂ:
În mod obligatoriu se vor completa corect toate spaţiile punctate din
conţinutul declaraţiei.
┌────────┐
│ MODEL │
│(verso) │
└────────┘
Autovehiculul este asigurat CASCO cu Contractul nr. ..........., emis de
Societatea ............., valabil de la ............. pânã la ..........
Declar pe propria rãspundere cã în urma evenimentului rutier nu a rezultat
decesul sau rãnirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane.
Condiţii de luminozitate:
- lumina zilei [] - luminozitate redusã [] - întuneric []
Starea carosabilului:
- uscat [] - altele (umed, îngheţat etc.) []
Categoria vehiculului (înscrisã în documentul internaţional de asigurare):
- categoria "A" autoturism []
- categoria "B" motociclu []
- categoria "C" autocamion sau tractor []
- categoria "D" bicicletã cu motor []
- categoria "E" autobuz sau autocar []
- categoria "F" remorcã []
Prezentarea schematicã a accidentului/evenimentului:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Data Semnãtura
........... ...........
┌───────────┐
│ MODEL │
┌───────────┐ │(original) │
│ Siglã │ └───────────┘
│asigurãtor │DENUMIRE ASIGURĂTOR Seria XXX/JJ/NNNNNNNN
│ │UNITATEA TERITORIALĂ.........
└───────────┘Tel/Fax ..............
DOCUMENT DE INTRODUCERE ÎN REPARAŢIE A VEHICULULUI
Se elibereazã prezentul document pentru vehiculul marca ______, culoarea ____
Având nr. de înmatriculare/înregistrare ______ şi proprietar/utilizator _____
CNP/CUI _______________________________
Vehiculul a fost implicat în accidentul rutier/evenimentul din data de _____,
ora ____, locul _____ şi poate fi introdus în reparaţii cu urmatoarele avarii:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Eliberat astãzi, __________, d-lui/d-nei ______________, CNP _____________
INSPECTOR CONSTRUCTOR
Numele şi prenumele în clar__________ Eliberarea prezentului document nu
constituie notã tehnicã finalã de
constatare a daunelor şi nici
obligaţie de platã din partea
asigurãtorului
Semnãturã _______________
............................................................................
┌───────────┐
│ MODEL │
┌───────────┐ │ (copie) │
│ Siglã │ └───────────┘
│asigurãtor │DENUMIRE ASIGURĂTOR Seria XXX/JJ/NNNNNNNN
│ │UNITATEA TERITORIALĂ.........
└───────────┘Tel/Fax ..............
DOCUMENT DE INTRODUCERE ÎN REPARAŢIE A VEHICULULUI
Se elibereazã prezentul document pentru vehiculul marca ______, culoarea ____
Având nr. de înmatriculare/înregistrare ______ şi proprietar/utilizator _____
CNP/CUI _______________________________
Vehiculul a fost implicat în accidentul rutier/evenimentul din data de _____,
ora ____, locul _____ şi poate fi introdus în reparaţii cu urmatoarele avarii:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Eliberat astãzi, __________, d-lui/d-nei ______________, CNP _____________
INSPECTOR CONSTRUCTOR
Numele şi prenumele în clar__________ Eliberarea prezentului document nu
constituie notã tehnicã finalã de
constatare a daunelor şi nici
obligaţie de platã din partea
asiguratorului
Semnãturã _______________