┌────┬─────────┬──┬─────────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Preţ │Valoare│
│Nr. │Sortiment│UM│Cantităţi│unitar│totală │
│crt.│ │ │ │(lei/ │(lei) │
│ │ │ │ │UM) │ │
├────┼─────────┼──┼─────────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──┴─────────┴──────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Agent constatator, │Contravenient, │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│……………..............................…..│……………..............................…..│
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│(semnătura) │(semnătura) │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘