┌┬─────────────────────────────────────┐
││Operatorul economic sau │
├┼─────────────────────────────────────┤
││reprezentantul împuternicit, │
├┼─────────────────────────────────────┤
││................................ │
├┼─────────────────────────────────────┤
││(semnătura şi ştampila) │
└┴─────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Monocrom pe fond culoare │
└──────────────────────────────────────┘