┌───────────┬─────────┬─────┬────────────┬─────────┐
│ │ │ │Codul │ │
│ │ │Gen*)│numeric │ │
│Nr. │Numele şi│ │personal/ │Vârsta │
│crt. │prenumele├──┬──┤Codul unic │împlinită│
│ │ │ │ │de │în luni │
│ │ │M │F │identificare│ │
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┴──┼────────────┼─────────┤
│c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │
├───────────┼─────────┼──┬──┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┴──┼────────────┼─────────┤
│TOTAL nr. │ │ │ │ │
│chestionare│ │ │ │ │
│aplicate │ │X │X │X │
│copiilor │ │ │ │ │
│de 12-14 │ │ │ │ │
│luni**) │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┬──┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┴──┼────────────┼─────────┤
│TOTAL nr. │ │ │ │ │
│chestionare│ │ │ │ │
│aplicate │ │X │X │X │
│copiilor │ │ │ │ │
│de 15-17 │ │ │ │ │
│luni**) │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┬──┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┴──┼────────────┼─────────┤
│TOTAL nr. │ │ │ │ │
│chestionare│ │ │ │ │
│aplicate │ │X │X │X │
│copiilor │ │ │ │ │
│de 18-23 de│ │ │ │ │
│luni**) │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┬──┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┼──┼────────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼──┴──┼────────────┼─────────┤
│TOTAL nr. │ │ │ │ │
│chestionare│ │ │ │ │
│aplicate │ │X │X │X │
│copiilor │ │ │ │ │
│de 24-36 de│ │ │ │ │
│luni***) │ │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────┴────────────┴─────────┘
┌───────┬─────────────┬─────────┬────────────┐
│ │Nr. de │ │ │
│ │riscograme │ │ │
│ │pentru │ │ │
│ │persoanele cu│ │ │
│ │vârsta de │ │ │
│ │peste 40 de │ │ │
│ │ani înscrise │ │Codul │
│ │pe lista │ │numeric │
│Nr. │medicului de │Numele şi│personal/ │
│crt. │familie │prenumele│Codul unic │
│ │(pentru │ │de │
│ │adulţii │ │identificare│
│ │asimptomatici│ │ │
│ │care nu sunt │ │ │
│ │în evidenţa │ │ │
│ │medicului de │ │ │
│ │familie cu │ │ │
│ │boli cronice)│ │ │
│ │*) │ │ │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤asigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului de├─────────┼────────────┤
│ │bază │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 1│ │X │X │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤neasigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului ├─────────┼────────────┤
│ │minimal │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 2│ │X │X │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ │Pentru │ │ │
├───────┤beneficiari ├─────────┼────────────┤
│ │ai │ │ │
│ │formularelor │ │ │
├───────┤documentelor ├─────────┼────────────┤
│ │europene │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 3│ │X │X │
├───────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│GENERAL│ │ │ │
└───────┴─────────────┴─────────┴────────────┘
┌───────┬────────────┬─────────┬────────────┐
│ │Nr. de │ │ │
│ │riscograme │ │ │
│ │pentru │ │ │
│ │adulţii cu │ │ │
│ │vârsta între│ │ │
│ │40 şi 60 de │ │ │
│ │ani înscrişi│ │ │
│ │pe lista │ │ │
│ │medicului de│ │ │
│ │familie │ │Codul │
│ │(pentru │ │numeric │
│Nr. │depistare │Numele şi│personal/ │
│crt. │precoce a │prenumele│Codul unic │
│ │unor │ │de │
│ │afecţiuni │ │identificare│
│ │cronice la │ │ │
│ │adulţii care│ │ │
│ │sunt │ │ │
│ │înregistraţi│ │ │
│ │la medicul │ │ │
│ │de familie │ │ │
│ │cu una sau │ │ │
│ │mai multe │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │
│ │cronice)*) │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤asigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului ├─────────┼────────────┤
│ │de bază │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 1│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤neasigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului ├─────────┼────────────┤
│ │minimal │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 2│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │beneficiari │ │ │
├───────┤ai ├─────────┼────────────┤
│ │formularelor│ │ │
│ │/ │ │ │
├───────┤documentelor├─────────┼────────────┤
│ │europene │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 3│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│GENERAL│ │ │ │
└───────┴────────────┴─────────┴────────────┘
┌───────┬────────────┬─────────┬────────────┐
│ │Nr. de │ │ │
│ │riscograme │ │ │
│ │pentru │ │ │
│ │adulţii cu │ │ │
│ │vârsta de │ │ │
│ │peste 60 de │ │ │
│ │ani înscrişi│ │ │
│ │pe lista │ │ │
│ │medicului de│ │ │
│ │familie │ │Codul │
│ │(pentru │ │numeric │
│Nr. │depistare │Numele şi│personal/ │
│crt. │precoce a │prenumele│Codul unic │
│ │unor │ │de │
│ │afecţiuni │ │identificare│
│ │cronice la │ │ │
│ │adulţii care│ │ │
│ │sunt │ │ │
│ │înregistraţi│ │ │
│ │la medicul │ │ │
│ │de familie │ │ │
│ │cu una sau │ │ │
│ │mai multe │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │
│ │cronice)*) │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤asigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului ├─────────┼────────────┤
│ │de bază │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 1│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │persoane │ │ │
├───────┤neasigurate ├─────────┼────────────┤
│ │beneficiare │ │ │
│ │ale │ │ │
├───────┤pachetului ├─────────┼────────────┤
│ │minimal │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 2│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Pentru │ │ │
│ │beneficiari │ │ │
├───────┤ai ├─────────┼────────────┤
│ │formularelor│ │ │
│ │/ │ │ │
├───────┤documentelor├─────────┼────────────┤
│ │europene │... │ │
│ │ │ │ │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL 3│ │X │X │
├───────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│GENERAL│ │ │ │
└───────┴────────────┴─────────┴────────────┘