Subsemnatul(a), ................, domiciliat(ã) în localitatea ...........,
str. ...................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....,
judeţul/sectorul ..........., posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria .... nr.
............., eliberat/eliberatã de .................., nãscut(ã) la data de
.............., CNP ..................., având vârsta de .... ani, solicit
acordarea rentei viagere agricole, în conformitate cu prevederile titlului XI
"Renta viagerã agricolã" din <>Legea nr. 247/2005 privind reforma în domeniile
proprietãţii şi justiţiei, precum şi unele mãsuri adiacente, cu modificãrile
şi completãrile ulterioare.
Deţin/am deţinut în proprietate suprafaţa agricolã de ............ ha, din
care:
- suprafaţa vândutã: ............. ha;
- suprafaţa arendatã: ............. ha.
Terenul pentru care solicit rentã viagerã agricolã a fost dobândit
prin .... .
Anexez:
- copie de pe actul de identitate;
- copie de pe actul de înstrãinare/copie de pe contractul de arendã;
- copie de pe acordul încheiat cu investitorul;
- copie de pe titlul de proprietate al arendatorului/extras de carte
funciarã;
- copie de pe decizia de la comisia de expertizã medicalã (pentru
solicitanţii pensionaţi pe caz de boalã);
- declaraţie pe propria rãspundere din care rezultã faptul cã, începând cu
data intrãrii în vigoare a titlului XI "Renta viagerã agricolã" din Legea nr.
247/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, nu am avut în
proprietate, cumulate în timp, suprafeţe de teren agricol extravilan mai mari
de 10 ha.
Data Semnãtura
................ ................
Biroului Judeţean de Rentã Viagerã Agricolã ......................
Subsemnatul(a), .............., domiciliat(ã) în localitatea .............,
str. ................. nr. ...., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/
sectorul ........, posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria .... nr. .........,
eliberat/eliberatã de ................, nãscut(ã) la data de ...............,
CNP .................., având Carnetul de rentier nr. ............, cunoscând
consecinţele falsului în declaraţii prevãzute la art. 292 din Codul penal,
declar pe propria rãspundere cã, de la data intrãrii în vigoare a Legii nr.
247/2005 privind reforma în domeniile proprietãţii şi justiţiei, precum şi
unele mãsuri adiacente, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în
continuare nu am deţinut în proprietate terenuri agricole extravilane care,
cumulate în timp, sã depãşeascã suprafaţa de 10 ha.
Data Semnãtura
................ ................