.............................................................................
1. Denumirea sub care va fi comercializat medicamentul în România: ..........
.............................................................................
2. Numãrul autorizaţiei de import paralel*1):
.............................................................................
.............................................................................
3. Numele/denumirea şi adresa/sediul solicitantului:
........................
........................
........................
........................
Numele/denumirea şi adresa/sediul persoanei pentru corespondenţã*2):
........................
........................
........................
........................
4. Solicit eliberarea unei autorizaţii de import paralel pentru medicamentul
la care se referã informaţiile şidocumentele din prezenta cerere sau ataşate
acesteia, pentru o perioadã de 5 ani, declarând cã:
- mã angajez sã respect toate cerinţele legale, naţionale sau comunitare,
aplicabile autorizaţiei de import paralel;
- nicio informaţie esenţialã nu a fost omisã cu ştiinţã în prezenta cerere.
Data ................. Semnãtura: .................
Numele persoanei care semneazã cererea:
.......................................
Calitatea în care semnatarul semneazã cererea:
..............................................
Telefon: ..................................... Fax: ...................
E-mail: ......................................
INFORMAŢII DESPRE MEDICAMENTUL IMPORTAT PARALEL
5. Informaţii generale despre medicamentul importat paralel
(i) Ţara de export (stat membru SEE)
............................................................................
............................................................................
(ii) Numele medicamentului în ţara de export
............................................................................
............................................................................
(iii) S-a notificat deţinãtorului autorizaţiei de punere pe piaţã intenţia de
a importa medicamentul în România?
[ ] DA [ ] NU
Dacã da, ataşaţi dovada notificãrii.
(iv) Numãrul autorizaţiei sau, dupã caz, autorizaţiilor de punere pe piaţã
acordate în ţara de export
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(v) Numele/denumirea şi adresa/sediul deţinãtorului autorizaţiei de punere pe
piaţã din ţara de export
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(vi) Numele/denumirea, adresa/sediul şi (dacã este cunoscut) numãrul
autorizaţiei furnizorului din SEE de la care vafi obţinut medicamentul
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(vii) Faceţi o descriere completã a medicamentului care urmeazã sã fie
importat din statul membru SEE (de exemplu:pentru o formã solidã oralã,
mãrime, formã, aspect, caracteristici exterioare)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Depuneţi odatã cu prezenta cerere o mostrã a medicamentului care urmeazã sã
fie importat paralel, în ambalajul luioriginar.
(viii) Menţionaţi toate informaţiile pe care le cunoaşteţi cu privire la
traseul medicamentului înainte sã ajungã lafurnizorul mai sus menţionat.
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Semnãtura: Data:
Informaţii despre medicamentul din România
6. Informaţii despre autorizaţia de punere pe piaţã în vigoare din România,
care acoperã un medicament despre caresolicitantul crede cã este identic sau
cã nu diferã din punct de vedere terapeutic de cel care urmeazã sã fie
importat:
(i) Numele medicamentului ...................................................
(ii) Numãrul autorizaţiei de punere pe piaţã ................................
(iii) Numele/denumirea deţinãtorului autorizaţiei de punere pe piaţã.
.............................................................................
.............................................................................
7. Medicamentul care urmeazã sã fie importat paralel diferã în vreun fel de
medicamentul acoperit de autorizaţia depunere pe piaţã menţionatã la pct. 6?
DA/NU. Dacã "da", detaliaţi.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
8. Dacã urmãtoarele informaţii despre medicamentul pe care propuneţi sã îl
importaţi nu sunt în concordanţã cuautorizaţia de punere pe piaţã pentru
medicamentul menţionat din România, ataşaţi detalii complete:
(i) Indicaţii clinice recomandate şi calea sau cãile de administrare
(ii) Doza recomandatã şi schema de administrare
(iii) Contraindicaţiile, precauţiile şi avertizãrile
(iv) Informaţiile farmacodinamice
(v) Informaţiile farmacocinetice
9. Detalii privind reetichetarea/reambalarea:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Ataşaţi machete ale ambalajelor şi prospectelor în limba românã, care urmeazã
sã fie utilizate pentru medicamentul reambalat.
INFORMAŢII DESPRE MEDICAMENT
10. Substanţe active: Cantitate/Unitate terapeuticã sau % Unitate
terapeuticã
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Supradozãrile şi specificaţiile se vor scrie ca în autorizaţia de punere pe
piaţã emisã în ţara de export.
Semnãtura: Data:
11. Alţi constituenţi:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Cantitãţile, supradozãrile şi specificaţiile se vor scrie ca în autorizaţia
de punere pe piaţã emisã în ţara deexport.
12. Forma farmaceuticã (de exemplu, comprimat, comprimat filmat etc.): ......
.............................................................................
13. Clasificare dupã modul de eliberare: ....................................
.............................................................................
14. Descrieţi natura recipientului, a sistemului de închidere şi a oricãrui
dispozitiv de administrare
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
15. Mãrimea (mãrimile) ambalajului Unitatea
.............................. ..................
.............................. ..................
16. Perioada de valabilitate
(i) Nedeschis
(ii) Dupã deschidere/reconstituire: .....................................
17. Precauţii speciale de pãstrare
.............................................................................
.............................................................................
18. Numele/denumirea şi adresa/sediul fabricantului care vor fi menţionate în
prospectul pentru pacient
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
19. Numele/denumirea, adresa/sediul şi numãrul autorizaţiei importatorului
paralel*3):
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
20. Numele/denumirea, adresa/sediul şi numãrul autorizaţiei de fabricaţie ale
celui sau ale celor care facreambalarea:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
21. Unitatea rãspunzãtoare de eliberarea seriei medicamentului reambalat (şi/
sau testarea, dacã este cazul):
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
22. Sediul spaţiului de depozitare:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
23. Numele/denumirea, adresa/sediul şi numãrul autorizaţiei
distribuitorului/distribuitorilor (dacã este cazul):
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Semnãtura: Data:
___________
*1) Nu completaţi. Se acordã de ANM.
*2) Dacã este diferitã de persoana solicitantului.
*3) Autorizaţia de distribuitor angro de medicamente de uz uman.
.............................................................................
1. Numele medicamentului ....................................................
.............................................................................
2. Numãrul autorizaţiei de import paralel ...................................
3. Numele/denumirea şi adresa/sediul deţinãtorului autorizaţiei de import
paralel: ....................................................................
..................................
..................................
..................................
..................................
Numele/denumirea şi adresa/sediul persoanei pentru corespondenţã (dacã este
alta decât deţinãtorul autorizaţiei deimport paralel):
..................................
..................................
..................................
..................................
4. Motivul variaţiei:
.............................................................................
5. Solicit prin prezenta cerere modificarea autorizaţiei de mai sus, conform
propunerilor care urmeazã, şi certificcã aceste modificãri nu vor afecta în
mod nefavorabil calitatea, siguranţa sau eficacitatea medicamentului:
Data: .................... Semnãtura:
Numele persoanei semnatare:
.................................................
Calitatea în care a semnat persoana semnatarã:
.............................................................................
Tel: ................................................. Fax: ................
E-mail: ..............................................
6. Exclusiv pentru uzul ANM (nu scrieţi nimic în aceastã zonã):
Înregistrat:
7. Obiectul variaţiei
1. ● Modificarea numãrului autorizaţiei de punere pe piaţã din ţara de export
2. ● Amendament urgent la etichetare sau prospect din motive de siguranţã, la
cererea scrisã a ANM
3. ● Altul
4. ● Modificarea numelui/denumirii şi/sau adresei/sediului deţinãtorului
autorizaţiei de import paralel
5. ● Modificarea numelui/denumirii şi/sau adresei/sediului deţinãtorului
autorizaţiei de punere pe piaţã amedicamentului importat
6. ● Modificarea numelui/denumirii fabricantului
7. ● Modificarea detaliilor referitoare la furnizor
8. ● Adãugarea unui spaţiu de depozitare
9. ● Ştergerea unui loc de import, furnizare, fabricare, reambalare,
eliberare a seriei, depozitare
10. ● Ştergerea unor detalii privind
medicamentul (mãrimea ambalajului, numele medicamentului)
11. ● Modificarea numãrului autorizaţiei de punere pe piaţã şi/sau a numelui/
denumirii şi/sau adresei/sediuluideţinãtorului autorizaţiei de punere pe
piaţã pentru medicamentul originar distribuit direct în România
12. ● Locul de fabricaţie a medicamentului importat paralel
13. ● Locurile de reambalare/eliberare a seriei/depozitare
14. ● Modificarea numelui medicamentului
15. ● Modificarea descrierii/aspectului formei farmaceutice
16. ● Modificarea ambalajului
17. ● Modificarea mãrimii ambalajului
18. ● Modificarea excipienţilor
19. ● Modificarea perioadei de valabilitate sau a condiţiilor de pãstrare
20. ● Altele
21. ● Numai modificarea etichetãrii
22. ● Modificarea informaţiilor din prospect
Semnãtura: ..................... Data: .......................
8. Detaliaţi toate modificãrile propuse. Ataşaţi mostre ale etichetãrii,
prospectelor sau alte mostre relevante, dupã caz.
Text actual: ..................................................
Text propus: ..................................................
9. Exclusiv pentru uzul ANM (nu scrieţi nimic în aceastã zonã):
Se aprobã prezenta cerere de variaţie a autorizaţiei de import paralel.
Semnãtura: ................................ Data: .....................
Evaluator,
...........................