┌────┬────────────────┬───────────────┬──────────┬─────────────┬────────┐
│ │ │ │Hotărârea │ │ │
│ │ │Încadrare în │Comisiei │Hotărârea │Decizia │
│ │Copilul │grad de │pentru │instanţei │DGASPC*)│
│Nr. │ │handicap*) │protecţia │judecătoreşti│ │
│crt.│ │ │copilului*│ │ │
│ ├────┬───────┬───┼──────────┬────┼───┬──────┼─────┬───────┼───┬────┤
│ │Nume│Prenume│CNP│Nr. │Data│Nr.│Data │Nr. │Data │Nr.│Data│
│ │ │ │ │certificat│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───────┼───┼──────────┼────┼───┼──────┼─────┼───────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴───────┴───┴──────────┴────┴───┴──────┴─────┴───────┴───┴────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Reprezentantul │Tânăr │
│DGASPC │Numele şi │
│Numele şi prenumele│prenumele │
│Funcţie │Semnătura │
│Semnătura │Data │
│Data │ │
└───────────────────┴──────────────────┘