Solicitant ...............................................................
..........................................................................
Specia pentru care s-a acordat derogarea .................................
..........................................................................
Numãrul de exemplare .....................................................
Stadiul de dezvoltare ....................................................
Starea exemplarelor înainte de prelevare .................................
Starea exemplarelor dupã prelevare .......................................
Locul de prelevare .......................................................
..........................................................................
Data prelevãrii ..........................................................
Mijloace, instalaţii şi metode avute în vedere ...........................
..........................................................................
..........................................................................
Stocarea şi destinaţia specimenelor ......................................
..........................................................................