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│ │ │Inspectoratul │ │
│ │ │Teritorial de │Numele şi │
│Nr. │ │Muncă al │prenumele │
│crt.│Anul│Judeţului │inspectorului│
│ │ │…………./ │şi semnătura │
│ │ │Municipiului │ │
│ │ │Bucureşti │ │
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│1 │ │ │ │
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│2 │ │ │ │
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│3 │ │ │ │
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│4 │ │ │ │
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│5 │ │ │ │
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│6 │ │ │ │
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│7 │ │ │ │
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│8 │ │ │ │
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