┌──────┬──────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬────────┐
│ Nr. │Denumirea furnizorului│ │Perioada pentru│Valoarea│
│ crt. │ /emitentului │Documentul justificativ│ care a fost │ (lei) │
│ │ │ │ prestat │ │
│ │ │ │ serviciul │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┬────────┬───────┼───────────────┼────────┤
│ │ │Tip*) │ Serie/ │ Data │ │ │
│ │ │ │ Nr. │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┼────────┼───────┼───────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┼────────┼───────┼───────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┼────────┼───────┼───────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┼────────┼───────┼───────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼──────┼────────┼───────┼───────────────┼────────┤
│TOTAL:│ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────────┴──────┴────────┴───────┴───────────────┴────────┘
┌──────┬───────────┬─────┬───────────────┬───────────┬───────────────┬───────┐
│ Nr. │ Numele şi│ │Data internãrii│Contract de│ Dispoziţie │Obser- │
│ crt. │ prenumele │ CNP │ în cãmin │rezidenţã │internare emisã│vaţii │
│ │ │ │ │ │ de primar │ │
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┬─────┼───────┬───────┼───────┤
│ │ │ │ │ Nr. │Data │ Nr. │ Data │ │
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
├──────┼───────────┼─────┼───────────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┤
│TOTAL:│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────┴───────────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴───────┘