┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ S.C. [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ │
│ Localitatea: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ │
│ Strada: [][][][][][][][][][][][] Nr. [][][][][][] │
│ │
│ Sector: [][] Judet: [][][][][][] Cod postal: [][][][][][][][][][] │
│ │
│ Telefon: [][][][][][][][][][][][] Fax: [][][][][][][][] │
│ │
│ E-mail: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ │
│ Numele si prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ (administratorului/ │
│ director general │
│ │
│ Nr. inreg. Reg. │
│ Comertului: [][][][]/[][][][][][]/[][][][]Cod fiscal:[][][][][][] │
│ │
│ Cont bancar : [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ │
│ Banca : [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. ACTIVITATI DESFASURATE IN CADRUL SOCIETATII:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌────────────────────────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────┐ ┌─────────────┐ │
││Se vor nominaliza │ │Cod CAEN │ │Nr. persoane(P)│ │% din total P│ │
││toate activitatile cu │ └─────────┘ └───────────────┘ └─────────────┘ │
││personal angajat in │ │
││ordinea nr. de │ │
││persoane din societate │ │
│└────────────────────────┘ │
│ │
│ 2.1 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │
│ │
│ 2.2 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │
│ │
│ 2.3 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │
│ │
│ 2.4 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │
│ │
│ │
│ TOTAL [][][][] [][][][][][] 100% │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Date statistice privind accidentele de munca si boli profesionale
(se completeaza pentru fiecare activitate enumerata la pct.2)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │
│ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │
│ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │
│ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │
│ │2.1 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar total accidente de munca, din care: │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │
│ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │
│ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(fara traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │
│ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │
│ │profesionale │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii deosebite │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii speciale │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │
│ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │
│ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │
│ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │
│ │2.2 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar total accidente de munca, din care: │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │
│ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │
│ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(fara traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │
│ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │
│ │profesionale │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii deosebite │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii speciale │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │
│ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │
│ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │
│ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │
│ │2.3 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar total accidente de munca, din care: │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │
│ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │
│ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(fara traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │
│ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │
│ │profesionale │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii deosebite │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii speciale │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │
│ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │
│ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │
│ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │
│ │2.4 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar total accidente de munca, din care: │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │
│ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │
│ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(fara traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │
│ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │
│ │profesionale │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii deosebite │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │
│ │Numar salariati incadrati in conditii speciale │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
────────
la normele metodologice
────────────────────────
CASA NAŢIONALĂ DE PENSII
ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII .....................
NR. ÎNREGISTRARE ....../................
CONTRACT INDIVIDUAL DE ASIGURARE
1. Pãrţile contractante:
Contractul se încheie între:
Casa de pensii a judeţului ......., denumitã în continuare Casa, cu sediul în localitatea ........, str. ....... nr. ...... în calitate de asigurãtor, reprezentatã de Dna/Dl .......... în calitate de Director executiv
şi
........., fiul/fiica lui ...........şi al lui ......., nãscut în ....... pe data de ..... posesor al BI/CI seria ..... numãrul ....., eliberat de ...... la data de ......., CNP ......, cu domiciliul în localitatea ....., str ....., nr. ...., bloc ...., scara,....., apartament ...., judeţ/sector ............ în calitate de asigurat.
2. Obiectul contractului
2.1. Asigurarea pentru accidente de muncã şi boli profesionale prin acordarea de prestaţii pentru reabilitarea victimelor accidentelor de muncã şi bolilor profesionale, precum şi consiliere pentru prevenirea riscurilor profesionale la care sunt expuşi asiguraţii în timpul exercitãrii profesiei lor, reglementate prin <>Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncã şi boli profesionale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
2.2. Prezentul contract intrã în vigoare la data înregistrãrii la Casã.
3. Condiţiile de asigurare
3.1. Cota de contribuţie este de 1% din venitul asigurat.
3.2. Venitul asigurat este de: ......................... .
3.3. Cuantumul contribuţiei este de: ................... .
3.4. Contul în care se plãteşte contribuţia, deschis la Trezoreria judeţeanã/sector pe seama Casei este..................
3.5. Plata se poate face şi în numerar, la casieria Casei sau prin alte mijloace de platã prevãzute de lege.
3.6. Plata contribuţiei se efectueazã pânã în ultima zi lucrãtoare a lunii pentru care se datoreazã contribuţia.
4. Obligaţiile asigurãtorului:
4.1. Asigurãtorul se obligã la urmãtoarele servicii şi prestaţii, dupã caz:
4.1.1. Reabilitare medicalã:
a) asistenţã medicalã de urgenţã la locul accidentului, în mijloace de transport specializate şi în unitãţi spitaliceşti;
b) tratament medical ambulatoriu, analize medicale şi medicamente, prescrise de medic;
c) servicii medicale, în spitale sau clinici specializate pentru boli profesionale;
d) tratament de recuperare a capacitãţii de muncã în unitãţi de specialitate;
e) servicii de chirurgie reparatorie;
f) cure balneoclimaterice.
4.1.2. Recuperarea capacitãţii de muncã:
a. În vederea diminuãrii sau compensãrii deficienţelor de sãnãtate suferite prin accidente de muncã şi de boli profesionale, asiguraţii au dreptul la dispozitive medicale stabilite prin normele metodologice de aplicare ale legii.
b. Pentru recuperarea capacitãţii de muncã asiguraţii beneficiazã de programe individuale de recuperare, stabilite de medicul specialist al asigurãtorului;
4.1.3. Asistenta tehnicã pentru promovarea şi stimularea activitãţilor de prevenire a accidentelor de muncã şi a bolilor profesionale, în condiţiile prevãzute de lege.
4.2. Asigurãtorul preia în sarcina sa cheltuielile pentru urmãtoarele prestaţii si servicii:
a. plata indemnizaţiei pentru incapacitate temporarã de muncã, indemnizaţiei pentru trecerea temporarã în alt loc de muncã, indemnizaţiei pentru reducerea timpului de muncã şi indemnizaţiei pentru reconversie profesionalã;
b. contravaloarea serviciilor medicale, menţionate mai sus;
c. compensaţii pentru atingerea integritãţii rezultatã în urma unui accident de muncã sau a bolilor profesionale;
d. despãgubiri în caz de deces.
5. Obligaţiile asiguratului
5.1. Asiguratul are urmãtoarele obligaţii:
5.1.1. Sã prezinte, în termenul prevãzut de lege, declaraţia de venituri;
5.1.2. Sã notifice asigurãtorului orice modificare privind datele din declaraţia de venituri;
5.1.3. Sã plãteascã contribuţia de asigurare stabilitã în termenul prevãzut de prezentul contract.
Neplata contribuţiei de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale la termenul prevãzut în contract genereazã dobânzi pentru fiecare zi calendaristicã, potrivit legii.
5.1.4. Sã promoveze prevenirea riscurilor profesionale conform mãsurilor stabilite cu asigurãtorul în baza activitãţii de consiliere depuse;
5.1.5. Sã prezinte în termenele stabilite de lege toate documentele justificative.
6. Alte clauze
6.1. Neplata contribuţiei de cãtre asigurat atrage dupã sine neacordarea dreptului la prestaţii, pânã la achitarea contribuţiei datorate şi a majorãrilor de întârziere aferente.
6.2. Pentru modificãrile notificate asigurãtorului de cãtre asigurat, se vor încheia acte adiţionale la contractul de bazã.
6.3. Neplata contribuţiei de asigurare pe o perioada de 3 luni consecutive constituie pentru asigurãtor motiv de reziliere a contractului individual de asigurare
6.4. Calitatea de asigurat se redobândeşte dupã încheierea unui nou contract individual de asigurare.
6.5. Contribuţia de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale nu este impozabilã.
6.6. Asiguratul are obligaţia de a se prezenta la sediul Casei atunci când este solicitat, respectiv la termenul prevãzut in invitaţie.
6.7. In cazul rezilierii contractului, contribuţia de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale achitatã nu se restituie.
6.8. In caz de forţã majorã, pãrţile contractante sunt exonerate de rãspundere pentru neexecutarea sau executarea necorespunzãtoare ori cu întârziere a obligaţiilor asumate prin prezentul contract. Cazul de forţã majorã se dovedeşte de partea care o invocã.
6.9. Litigiile în legãturã cu executarea prezentului contract nesoluţionate între pãrţi pe cale amiabilã, se soluţioneazã de instanţele competente potrivit legii.
Asigurãtor, Asigurat,
ANEXA 3
────────
la normele metodologice
────────────────────────
Unitatea Sanitarã ...................................
Localitatea ..........................................
Judeţul/Sectorul ...................................
Nr. contract cu Casa de Asigurãri de Sãnãtate
....................................................
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. .......... medic primar/specialist cu cod parafa |_|_|_|_|_|_|_|_| propun expertiza medicalã a capacitãţii de muncã a d-lui/d-nei ....... CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| cu domiciliul în ........ str. ........ nr. ....... judeţ/sector .........de profesie ........... angajat la ...................
Este în evidenţã de la data de ................................
Diagnosticul clinic la data luãrii în evidenţã: ...............
Diagnosticul clinic actual: ...................................
Examen obiectiv ...............................................
A fost internat/ã în spital**) ................................
Investigaţii clinice, paraclinice**) ..........................
Tratamente urmate: ............................................
Plan de recuperare: ...........................................
Prognostic recuperator: .......................................
Se aflã în incapacitate temporarã de muncã de la data de ..... şi a totalizat un numãr de ....... zile concediu medical la data de .........
Propunem:
a) Prelungirea concediului medical, considerând cã bolnavul este recuperabil, cu ....... zile de la ........ pânã la ...........
b) Bolnavul nu este recuperabil în limitele duratei concediului medical prevãzut de lege şi propunem pensionarea de invaliditate temporarã.
MEDIC PRIMAR/SPECIALIST
(parafa+ştampila unitãţii sanitare)
Nr. ............ Data ..................
_____________
*) Necompletarea tuturor rubricilor determinã invalidarea referatului.
**) Se vor anexa rezultatele, biletele de ieşire din spital.
ANEXA 4
────────
la normele metodologice
────────────────────────
CERERE PENTRU ACORDAREA
.......................
Nr. ______ din ________
Cãtre
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII __________
Subsemnatul(a) _________ cu codul numeric personal _________ domiciliat(ã) în localitatea ________ str. ________ nr. ____ bl. __ sc. __ et.__ ap.___ judeţul/sect. ________ posesor act identitate seria ____ nr.______ eliberat de ___________ la data de___ nãscut la data de _______ în ______ localitatea/judeţul _____ fiul(fiica) ________ lui________ şi al _______ , angajat/fost angajat _______, solicit aprobarea achiziţionãrii unei______ în conformitate cu <>art. 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncã şi boli profesionale cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
În acest scop depun urmãtoarele acte:
- recomandare medicala nr. ____ din data de__________
Declar pe proprie rãspundere sub sancţiunile prevãzute de Codul
Penal pentru declaraţii neadevãrate ca:
- sunt/nu sunt asigurat(a)
- primesc/nu primesc din alta sursa un/o________
Mã oblig a anunţa, în termen de 15 zile, Casa judeţeanã de pensii orice schimbare ce va surveni in cele declarate mai sus.
În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumatã prin prezenta, mã oblig sã restitui integral sumele cheltuite nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, dupã care am semnat.
ANEXA 5
──────────
la normele metodologice
────────────────────────
Casa Naţionalã de Pensii
şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale
Casa Judeţeanã de Pensii:.............
INVITAŢIE
Vã facem cunoscut ca sunteţi invitat sã vã prezentaţi în ziua de ....... luna ..... anul ..... ora ...... la ........ ce funcţioneazã in localitatea ........... Judeţul/Sectorul ........ Spitalul/Policlinica din str. ..... nr. ..... camera ......... pentru începerea procedurilor de protezare
Veţi aduce urmãtoarele:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
În caz de neprezentare programarea îşi pierde valabilitatea urmând sã vi se aloce un nou termen în funcţie de celelalte programãri.
MEDIC EXPERT AL RESPONSANBIL
ASIGURĂRILOR SOCIALE, COMPARTIMENT
ACCIDENTE DE MUNCĂ
..................... ŞI BOLI PROFESIONALE
(semnãtura) ................
(SEMNĂTURA)
ANEXA 6
──────────
la normele metodologice
─────────────────────────
Cerere de participare la cursuri de recalificare sau reconversie profesionalã
Nr. ____ din _____
Cãtre
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII __________
Subsemnatul(a) ___________ cu codul numeric personal _________ domiciliat(a) în localitatea __________ str. _________ nr. _______ bl. __ sc. __ et.__ ap.____ judeţul________ posesor act identitate seria ____ nr.______ eliberat de _________ la data de _______ nãscut la data de _____in localitatea/judeţul _______________ fiul(fiica) lui________ si al _______, angajat/ fost angajat la ______ solicit aprobarea efectuãrii unor cursuri de recalificare sau reconversie profesionalã, in conformitate cu <>art. 29 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munca si boli profesionale, cu modificãrile si completãrile ulterioare.
__________________________________________________________
Declar pe proprie rãspundere sub sancţiunile prevãzute de Codul Penal pentru declaraţii neadevãrate ca:
- sunt/nu sunt asigurat(a)
Mã oblig a anunţa, în termen de 15 zile, Casa judeţeanã de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.
In cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumatã prin prezenta, mã oblig sã restitui integral sumele cheltuite nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, dupã care am semnat.
DATA __________ SEMNĂTURA,
ANEXA 7
────────
la normele metodologice
────────────────────────
Casa Naţionalã de Pensii
şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale
Casa Judeţeanã de Pensii: .............
INVITAŢIE
Vã facem cunoscut cã sunteţi invitat sã vã prezentaţi in ziua de ....... luna ...... anul ..... ora ....... la ......... ce funcţioneazã in localitatea ........ Judeţul/Sectorul ............ din str. ..... nr. ..... camera ..... pentru începerea efectuarea aprecierii stãrii fizice, mentale şi aptitudinale.
Veţi aduce urmãtoarele:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
In caz de neprezentare programarea îşi pierde valoarea urmând sã vi se aloce un nou termen în funcţie de celelalte programãri.
MEDIC EXPERT AL RESPONSANBIL
ASIGURĂRILOR SOCIALE, COMPARTIMENT
ACCIDENTE DE MUNCĂ
..................... ŞI BOLI PROFESIONALE
(semnãtura) ................
(SEMNĂTURA)
ANEXA 8
────────
la normele metodologice
────────────────────────
Casa Naţionalã de Pensii
şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale
Casa Judeţeanã de Pensii: .............
INVITAŢIE
Vã facem cunoscut cã sunteţi invitat sã vã prezentaţi în ziua de ..... luna .... anul ..... ora ....... la ............ ce funcţioneazã in localitatea .......... Judeţul/Sectorul ......... din str. ....... nr. ..... pentru începerea cursurilor de recalificare sau reconversie profesionalã.
Veţi aduce urmãtoarele:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
RESPONSABIL
COMPARTIMENT
ACCIDENTE DE MUNCĂ
ŞI BOLI PROFESIONALE
...........
(SEMNĂTURA)
ANEXA 9
────────
la normele metodologice
────────────────────────
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII Cod judeţ:
[][][][][][][][][][][][] [][]
[][]
Cerere-tip privind solicitarea drepturilor de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale
_____________________________________________________________
1. Date privind solicitantul şi natura prestaţiei solicitate
(se completeazã de cãtre solicitant)
_____________________________________________________________
a. Numele şi prenumele: [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Codul numeric personal: [][][][][][][][][][][][][]
Valabil pânã la data de:
Document de identitate: Seria[][][] Nr.[][][][][] zi[][] luna[][] an [][][][]
Domiciliat în localitatea: [][][][][][][][][][][][][][][]
Strada: [][][][][][][][] Nr. [][][] Bloc [][] Scara [][] Etaj [][] Apart. [][][][] Sector: [][]
______________________________________________________________
b. Calitatea solicitantului:
[] angajat; [] funcţionar public;
[] persoana asiguratã cu contract
individual de asigurare; []ucenic, elev sau student;
[] şomer [] alte persoane
[] membru de familie;
____________________________________________________________
2. Date privind angajatorul:
Denumire angajator:
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod fiscal: Nr. înreg. Reg. Comerţului: CNP angajator:
[][][][][] [][][]/[][][][][]/[][][][] [][][][][][][][][][][][]
Durata contractului individual de muncã: nedeterminatã [] /determinatã []
____________________________________________________________
3. Plata solicitatã:
____________________________________________________________
4. Acte necesare:
____________________________________________________________
4.1. Certificat medical:
Concediu medical pentru: Seria [][] Nr. [][][][][][][]
Data [][]/[][]/[][][][]
1.a. [] accident de muncã;
1.b. [] boala profesionalã;
4.2. Certificat de deces:
Ajutorul de deces: Seria [][] Nr. [][][][][][][]
Data [][]/[][]/[][][][]
(original si copie)
- acte doveditoare privind efectuarea cheltuielilor ocazionate de deces;
- acte privind gradul de rudenie sau dupã caz calitatea de moştenitor, tutore, curator;
- declaraţie pe propria rãspundere din care sã rezulte ca ajutorul de deces nu a fost solicitat pentru asigurat
______________________________________________________________
5. Indemnizaţii pentru:
5.a. []trecerea temporarã în alt loc de muncã
5.b. []reducerea timpului de muncã cu 1/4 din durata normalã
5.c. []cursuri de calificare şi reconversie profesionalã
______________________________________________________________
6. [] Compensaţie pentru atingerea integritãţii
______________________________________________________________
Data Semnãtura solicitantului
..... .................
7. Rãspunderea privind corectitudinea datelor referitoare la stagiul de cotizare şi venitul asigurat luat în considerare la stabilirea bazei de calcul al dreptului solicitat revine angajatorului sau instituţiei care administreazã bugetul Fondului pentru plata ajutorului de şomaj. Înscrierea eronatã a datelor se sancţioneazã potrivit legii.
Data Semnãtura şi stampila Angajatorului
..... ................
Instituţia care administreazã bugetul Fondului pentru plata ajutorului de şomaj
ANEXA 10
────────
la normele metodologice
────────────────────────
CERERE DE RAMBURSARE A CHELTUIELILOR
Subsemnatul ....... (nume, prenume) ......., în calitate de reprezentant al .......... ,*1) cu domiciliul/sediul în ......... str. .... nr. .... bl. ...... scara ...... etaj ..... ap. ...... judeţul ....... CNP/CUI ....... cont bancar .......... deschis la banca ...... solicit rambursarea cheltuielilor ocazionate de:
[] transportul de urgenţã
[] confecţionarea de : [] ochelari
[] aparat acustic
[] protezã ocularã
pentru:
1. ...... (nume, prenumele victimei/victimelor) ........ cetãţenie ........ vârsta .... CNP ...... domiciliul în ....... str. ..... nr. .... bl. .... scara .... etaj ... ap .... judeţ ....... locul de muncã la care este încadrat ............ sediul/domiciliul angajatorului în ........ str. ....... nr. .... bl. ...... scara ..... etaj .... ap ...... judeţ.......
2. ...... (nume, prenumele victimei/victimelor) ........ cetãţenie ........ vârsta .... CNP ...... domiciliul în ....... str. ..... nr. .... bl. .... scara .... etaj ... ap. ..... judeţ ...... locul de muncã la care este încadrat ........... sediul/domiciliul angajatorului în ........ str. ....... nr. .... bl. ...... scara ..... etaj .... ap. ..... judeţ ......
3. ...... (nume, prenumele victimei/victimelor) ........ cetãţenie ........ vârsta .... CNP ...... domiciliul în ....... str. ..... nr. .... bl. .... scara .... etaj ... ap. ..... judeţ ...... locul de muncã la care este încadrat .......... sediul/domiciliul angajatorului în ......... str. ....... nr. .... bl. ...... scara ..... etaj .... ap ...... judeţ ......
Prezentarea pe scurt a împrejurãrilor care au determinat transportul de urgenţã*2)
Cuantumul cheltuielilor este de .......................... lei.
Anexez la prezenta urmãtoarele documente*3):
Data Semnãtura
____________
*1) se completeazã numai în cazul în care solicitantul este persoanã juridicã.
*2) se completeazã doar pentru cererile ce se referã la transportul de urgenţã.
*3) se anexeazã, dupã caz, chitanţe, facturi, declaraţia pe propria rãspundere în cazul în care solicitantul a fost victima accidentului etc.
ANEXA 11
────────
la normele metodologice
────────────────────────