┌──────────────────────────────────────┐
│Medicamentul se administrează în doză │
│unică după cum urmează: │
│Adulţi şi copii cu vârsta peste 12 │
│ani: 2 comprimate (echivalent cu 100 │
│mg iod) │
│Copii cu vârsta între 3-12 ani: 1 │
│comprimat (echivalent cu 50 mg iod) │
│Copii cu vârsta între 1 lună-3 ani: 1/│
│2 de comprimat (echivalent cu 25 mg │
│iod) │
│Nou-născuţi (cu vârsta până la 1 │
│lună): 1/4 de comprimat (echivalent cu│
│12,5 mg iod) │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Medicamentul se administrează în doză │
│unică*, după cum urmează: │
│Adulţi şi copii cu vârsta peste 12 │
│ani: 2 comprimate (echivalent cu 100 │
│mg iod) │
│Copii cu vârsta între 3-12 ani: 1 │
│comprimat (echivalent cu 50 mg iod) │
│Copii cu vârsta între 1 lună-3 ani: 1/│
│2 de comprimat (echivalent cu 25 mg │
│iod) │
│Nou-născuţi (cu vârsta până la 1 │
│lună): 1/4 de comprimat (echivalent cu│
│12,5 mg iod) │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│NUME, PRENUME PACIENT/APARŢINĂTOR │
│(ÎN CLAR) │
│Semnătură: Data: │
└──────────────────────────────────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Numărul de │
│ │ │Numărul de │persoane care │
│ │Numărul de │comprimate │au primit │
│Data │comprimate │aflate în │comprimatele │
│ │distribuite │stoc │în baza │
│ │ │ │prescripţiilor│
│ │ │ │medicale emise│
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│............│............│............│............ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘