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│Subsrisa (denumire operator economic) │
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│CUI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ID │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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Sediul social:
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│Localitatea: │Strada: │
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│Nr.: │Bl.: │Ap.: │Judeţ: │
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│Telefon: │Fax: │e-mail: │
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Punct(e) de lucru în*):
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│ Denumire: │
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│ Localitate: │ Judeţ: │
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│ Denumire: │
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│ Localitate: │ Judeţ: │
│ │ │
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*) utilizaţi anexa
Reprezentată prin:
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│ Nume: │Prenume: │
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│ Domiciliat în localitatea: │Strada: │
│ │ │
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│Nr.: │Bl.: │Ap.: │Judeţ: │
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│CI/BI Seria: │ │ │Nr: │ │ │ │ │ │ │CNP:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Eliberat(ă) de: │La data de: │
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│Paşaport seria: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ţara de provenienţă │
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Reprezentant legal Data ...............
Numele şi prenumele .........................
Funcţia ..............................
Semnătura ............................
Ştampila
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│Subsrisa (denumire operator economic) │
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│CUI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ID │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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Sediul social:
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│Localitatea: │Strada: │
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│Nr.: │Bl.: │Ap.: │Judeţ: │
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│Telefon: │Fax: │e-mail: │
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Punct(e) de lucru în*):
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│ Denumire: │
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│ Localitate: │ Judeţ: │
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│ Denumire: │
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│ Localitate: │ Judeţ: │
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*) utilizaţi anexa
Reprezentată prin:
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│ Nume: │Prenume: │
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│ Domiciliat în localitatea: │Strada: │
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│Nr.: │Bl.: │Ap.: │Judeţ: │
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│CI/BI Seria: │ │ │Nr: │ │ │ │ │ │ │CNP:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Eliberat(ă) de: │La data de: │
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│Paşaport seria: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ţara de provenienţă │
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Reprezentant legal Data ......................
Numele şi prenumele ..................
Funcţia ..............................
Semnătura ............................
Ştampila