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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Numele şi │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │prenumele │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │altor │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │autorizate │ │ │ │ │
│ │ │ │ │Adresa cabinetului │ │ │ │ │pentru │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │practica │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciilor│Specialitatea│ │ │ │
│ │ │ │ │ │Numele şi │ │ │ │conexe │persoanei │Competenţe │ │ │
│ │Cabinet/ │ │Data │ │prenumele │Specialitatea│Competenţe│Norma de │actului │autorizate │ale │Norma de │Observaţii│
│Specialitatea│Punct de │Forma de │înfiinţării│ │titularului/ │în care este │ale │bază a │medical │angajate sau │persoanei │bază a │/ │
│cabinetului │lucru al │organizare│(zz/ll/ ├─────┬──────────┬──────┬─────┬────┬────┬───┤reprezentantului│autorizat │persoanei │persoanei │angajate/ │aflate în │autorizate │persoanei │desfiinţat│
│ │cabinetului│ │aaaa) │ │ │ │ │ │ │ │legal al │titularul │autorizate│autorizate│contractate│contract de │angajate/ │angajate/ │/ │
│ │cu codul...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cabinetului │cabinetului │ │ │(se va │prestări │contractate│contractate│modificat │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │menţiona │servicii │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │câte o │contractate │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoană pe│ │ │ │ │
│ │ │ │ │judeţ│localitate│stradă│număr│bloc│etaj│ap.│ │ │ │ │fiecare │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rând, cu │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │păstrarea │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │datelor │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anterioare)│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Cod│Denumire │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │18 │19 │
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