┌──────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┬─────────┐
│ │ │ │ │Cuantumul │Contul în│
│Denumirea │Cuantumul │Perioada │Indicele │sumelor de │care │
│obligaţiei│sumei pentru│pentru care │preţurilor│plată │urmează a│
│fiscale/ │care se face│se face │de consum^│rezultate │se vira │
│bugetare^ │actualizarea│actualizarea│6) │după │suma │
│5) │cu IPC (lei)│cu IPC^6) │ │actualizare│calculată│
│ │ │ │ │^6) (lei) │ │
├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┴────────────┴────────────┴──────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┘
┌──────────┬──────────┬─────────────┬─────────┐
│Denumirea │ │ │Contul în│
│obligaţiei│Cuantumul │Cuantumul │care │
│fiscale/ │dobânzilor│penalităţilor│urmează a│
│bugetare^ │(lei) │de întârziere│se vira │
│5) │ │(lei) │suma │
│ │ │ │calculată│
├──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└──────────┴──────────┴─────────────┴─────────┘
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────┬────────────┐
│ │ │Perioada │ │ │ │ │
│ │ │pentru │ │ │ │Suma │
│Documentul │ │care se │Suma │ │ │reprezentând│
│prin care s-a │Categoria│calculează│obligaţiei│Zile/Luni │Cota│dobândă sau │
│individualizat│de sumă^ │dobândă │fiscale/ │de │^3) │penalitate │
│suma de plată^│2) │sau │bugetare │întârziere│ │de │
│1) │ │penalitate│ │ │ │întârziere │
│ │ │de │ │ │ │ │
│ │ │întârziere│ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────┴────────────┘