DOMNULE ŞEF SERVICIU,
Subsemnatul/Subsemnata__________________, cu domiciliul/resedinta în România,
localitatea ____________, judeţul ___________, posesor/posesoare al/a actului
de identitate seria_____nr.__________, eliberat-eliberata de _______________,
la data de │_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│, valabil pana la dala de
Anul luna ziua
│_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│, CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, solicit prezentarea
Anul luna ziua
la examenul pentru obţinerea permisului de conducere categoria/subcategoria
____________.
Mentionez ca pregãtirea necesarã sustinerii acestui examen am efectuat-o:
- în cadrul Şcolii de pregãtire a conducãtorilor de autovehicule __________,
- cu instructor auto atestat*)________________.
Anexez dosarul de examinare, care cuprinde:
_
│_│ 1. fişa de şcolarizare;
_
│_│ 2. certificat de cazier judiciar;
_
│_│ 3. copia actului de identitate;
_
│_│ 4. chitanţe de plata a taxelor aferente obţinerii permisului de conducere;
şi, dupã caz**):
_
│_│ 5. copia permisului de conducere;
_
│_│ 6. avizul psihologic;
_
│_│ 7. documente care sa facã dovada stabilirii reşedinţei sau domiciliului
în România, în condiţiile legii;
_
│_│ 8. declaraţie notarialã;
_
│_│ 9. copia hotãrârii judecãtoreşti de condamnare sau de revocare a pedepsei
complementare a interzicerii exercitãrii profesiei sau ocupaţiei de
conducãtor de vehicule.
Data: │_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│
Anul luna ziua
Semnatura ____________
- fata -
Instituţia Prefectului Judeţului ____________________
Serviciul public comunitar regim permise
de conducere şi înmatriculare a vehiculelor
Nr. __________ din __________________
┌────┬───────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│Nr. │ Data │Gradul profe-│Rezultatul│Categoria/ │ Data │Semnatura │
│crt.│programãrii│sional, nume-│examenului│subcategoria│obţinerii │examinato-│
│ │la examen │le şi prenu- │ │obţinutã │categoriei│rului │
│ │ │mele lucrato-│ │ │/subcate- │ │
│ │ │rului care a │ │ │goriei │ │
│ │ │primit şi │ │ │ │ │
│ │ │verificat │ │ │ │ │
│ │ │dosarul │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
Şcoala de pregãtire a conducãtorilor Instructor auto atestat*)
de autovehicule .......................
....................... .........................
(nr. avizului de funcţionare, (seria şi numãrul atestatului,
data eliberãrii) data eliberãrii)
NOTA:
*) se completeazã numai în cazul în care se solicita obţinerea permisului de
conducere pentru categoriile A, B, BE şi subcategoriile A1 şi B1, dacã
pregãtirea practica a fost efectuatã, conform art. 29 alin. (3) din
Regulamentul de aplicare a OUG nr. 195/2002, aprobat prin H.G. nr.
1391/2006, cu un instructor auto atestat în condiţiile legii, care a
încheiat un contract cu şcoala de pregãtire a conducãtorilor auto în care
solicitantul a efectuat pregãtirea teoreticã.
1. FIŞA DE ŞCOLARIZARE PENTRU CONDUCEREA AUTOVEHICULELOR
Nr._________________din_____________________
(se înregistreazã în registrul de evidenta al şcolii)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │
│ │
│Motivul emiterii: │
│ _ │
││_│ EXAMEN PENTRU OBŢINERE PERMIS │
│ _ │
││_│ EXAMEN PENTRU ADAUGARE CATEGORII/SUBCATEGORII │
│ _ │
││_│ EXAMEN PENTRU OBŢINEREA UNUI NOU PERMIS │
│ │
│Numele______________ Prenumele________________ Numele anterior _____________.│
│Prenumele pãrinţilor: Tata ___________ Mama __________ Cetãţenie ___________ │
│ _ _ │
│Sex: M │_│ F │_│ Data naşterii: Data: │_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│, │
│ Anul luna ziua │
│Locul naşterii: Ţara _________ jud. (sect.) _________ localitatea __________ │
│Domiciliul: jud.(sect.) __________ localitatea __________ str. _____________ │
│nr. ____, bl. ____, sc. ____, etaj ______, ap. _______. │
│Act de identitate: _______________ seria _______ nr. ___________ ┌──────────┐│
│ │LOC PENTRU││
│eliberat de ________________ la data de │_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│, │FOTOGRAFIE││
│ Anul luna ziua │ Mãrimea ││
│ _ │ 3,5x3,85 ││
││_│ Nu am posedat permis de conducere │ color ││
│ _ └──────────┘│
││_│ Am posedat permis de conducere categoria/subcategoria ____________, care │
│ a fost anulat în anul │_│_│_│_│ │
│ _ │
││_│ Posed permis de conducere categoria/subcategoria _______ numãrul _______ │
│ │
│eliberat de ______________ la data de │_│_│_│_│-│_│_│-│_│_│, │
│ Anul luna ziua │
│ Semnatura candidatului _______________ │
│ │
│Certific autenticitatea imaginii şi corectitudinea datelor: │
│Lucrator serviciul public comunitar______________________, Semnatura _______ │
│ │
│Operator introducere date (nume şi prenume) ______________, Semnatura ______ │
│ │
│Chitanţa reprezentând contravaloarea permisului de conducere, cu seria _____ │
│nr. ____________________. │
│Taxa prestãri servicii ________________. │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- verso -
┌───────────────────────────┐
│ CERTIFICAT PE ABSOLVIRE │
└───────────────────────────┘
2. Se certifica absolvirea cursurilor de pregãtire pentru susţinerea
examenului în vederea obţinerii permisului de conducere pentru categoria/
subcategoria _________, organizate de ____________, în perioada _________.
DIRECTOR SECRETAR
........... .............
........... .............
(nume, prenume, semnatura (nume, prenume şi semnatura)
şi ştampila)
PROFESOR DE INSTRUCTOR DE MEDIC
LEGISLAŢIE CONDUCERE AUTO APT/INAPT PENTRU CONDUCEREA
AUTOVEHICULELOR DIN
CATEGORIA/SUBCATEGORIA _________
................ ..............
..................................
(nume,prenume şi (nume,prenume şi (nume, prenume, semnatura, ştampila
semnatura) semnatura) şi parafa)
- fata -
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│DIRECŢIA REGIM PERMISE DE │ │ ┌────┐ │
│CONDUCERE ŞI ÎNMATRICULARE │REGULI CIRCULAŢIE │ Comisia │ │ │
│A VEHICULELOR │ Ctg. B │ │....│ │
│Serviciul Public Comunitar Regim │ │ └────┘ │
│Permise de Conducere şi ├──────────┬──────────┤ Poziţia ┌────┐ │
│Înmatriculare a Vehiculelor │Întrebarea│Întrebarea│ de │ │ │
│al judeţului ............... ├──────────┼──────────┤ programator │....│ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ └────┘ │
│ Data ............. │ │a│ │ │a│ │ Categoria ........ │
│ │ ├─┤ │ ├─┤ │ (Subcategoria) │
│ │ 1 │b│ │ 8 │b│ │ │
│ │ ├─┤ │ ├─┤ │ │
│ Şeful Serviciului, Seria Nr. │ │c│ │ │c│ ├──────────┬──────────┤
│ .................. │ └─┘ │ └─┘ │Întrebarea│Întrebarea│
│ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ ANEXA │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ LA CHESTIONARUL Nr. ......... │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ │ 2 │b│ │ 9 │b│ │ 15 │b│ │ 21 │b│ │
│ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ Numele şi prenumele ........... │ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
│ ............................... │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ S A A L L Z Z N N N N N C │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ Domiciliul în .... str. ........ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ nr. .... judeţul (sectorul) .... │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ Actul de identitate seria ...... │ 3 │b│ │ 10 │b│ │ 16 │b│ │ 22 │b│ │
│ nr. ..... eliberat de .......... │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
│ Semnatura candidatului ........ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
├─────────────────────┐ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ │ PRECIZÃRI │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ REGULI SPECIFICE │........... │ 4 │b│ │ 11 │b│ │ 17 │b│ │ 23 │b│ │
│ Ctg. C şi D │● Anexa se │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ │completeazã │ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
├──────────┬──────────┤numai cu │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│Întrebarea│Întrebarea│cerneala ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
├──────────┼──────────┤(stilou sau │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │pix) │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ │a│ │ │a│ │ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │● Modul de │ 5 │b│ │ 12 │b│ │ 18 │b│ │ 24 │b│ │
│ 1 │b│ │ 8 │b│ │completare │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
│ │c│ │ │c│ │............│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ └─┘ │ └─┘ │ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
├──────────┼──────────┤ _ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │|a| Toate │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ │a│ │ │a│ │├-┤raspunsu-│ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|b|rile sunt│ 6 │b│ │ 13 │b│ │ 19 │b│ │ 25 │b│ │
│ 2 │b│ │ 9 │b│ │├-┤incorecte│ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|c| │ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
│ │c│ │ │c│ │└-┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ └─┘ │ └─┘ │ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
├──────────┼──────────┤............│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │ │a│ │
│ │a│ │ │a│ │ _ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|X| Un sin- │ 7 │b│ │ 14 │b│ │ 20 │b│ │ 26 │b│ │
│ 3 │b│ │ 10 │b│ │├-┤gur ras- │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │ ├─┤ │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|b|puns este│ │c│ │ │c│ │ │c│ │ │c│ │
│ │c│ │ │c│ │├-┤corect │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ └─┘ │ └─┘ │|c| └──────────┴──────────┴──────────┴──────────┤
├──────────┼──────────┤└-┘ | │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │.....................| │
│ │a│ │ │a│ │ _ | REZULTATUL PROBEI │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|X| Doua raspunsuri | │
│ 4 │b│ │ 11 │b│ │├-┤ sunt corecte | │
│ ├─┤ │ ├─┤ │|X| | CIRCULAŢIE ............... │
│ │c│ │ │c│ │├-┤ | REGULI SPECIFICE ........... │
│ └─┘ │ └─┘ │|c| | CALIFICATIV ................ │
├──────────┼──────────┘└-┘ | GRADUL, NUMELE ŞI PRENUMELE │
│ ┌─┐ │ | (în clar) .............. │
│ │a│ │................................┤ │
│ ├─┤ │ _ | ......................... │
│ 5 │b│ │ |X| Toate raspun- | │
│ ├─┤ │ ├-┤ surile sunt | ......................... │
│ │c│ │ |X| corecte | │
│ └─┘ │ ├-┤ | .......................... │
├──────────┤ |X| | │
│ ┌─┐ │ └-┘ | │
│ │a│ │................................┘ SEMNATURA ................. │
│ ├─┤ │ ................. │
│ 6 │b│ │ │
│ ├─┤ │ ● Timpul maxim afectat completãrii │
│ │c│ │ anexei este: ┌───────────────────────┤
│ └─┘ │ - pentru reguli de circulaţie: 30 min; │Neprezentat Gradul, │
├──────────┤ - pentru reguli specifice: 10 min. │la proba numele şi│
│ ┌─┐ │ │practica prenumele│
│ │a│ │ ● Baremul minim pentru a fi declarat │ Data examina- │
│ ├─┤ │ admis este: │ torului │
│ 7 │b│ │ - pentru reguli de circulaţie: 22 puncte │ │
│ ├─┤ │ - pentru reguli specifice: 8 puncte │.......................│
│ │c│ │ │.......................│
│ └─┘ │ │ │
└──────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
- verso -
┌────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──────────────┐
│PENALIZAREA GREŞELILOR ŞI INCALCARILOR COMISE │P │ Examinarea │
│ DE CANDIDAT (PUNCTE) │u │ la categoria │
│ │n │(subcategoria)│
│ │c ├──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │t │ │ │ │ │ │ │ │
│ │e │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 1. PREGÃTIREA PENTRU DRUM │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nereglarea scaunului, a oglinzii retrovizoare, nefixarea │ │ │ │ │ │ │ │ │
│centurii de siguranta, neeliberarea franei de ajutor .......│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- necunoaşterea aparaturii de bord sau a comenzilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│autovehiculului ............................................│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2. MANEVRAREA ŞI POZIŢIA AUTOVEHICULULUI ÎN TIMPUL MERSULUI│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nesincronizarea comenzilor (oprirea motorului, folosirea │ │ │ │ │ │ │ │ │
│incorectã a treptelor de viteza) ...........................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nementinerea direcţiei de mers ...........................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- folosirea incorectã a drumului, cu sau fãrã marcaje ......│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3. SCHIMBAREA DIRECŢIEI DE MERS ŞI EFECTUAREA VIRAJELOR │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- neasigurarea la schimbarea direcţiei de mers .............│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- executarea neregulamentara a virajelor ...................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nesemnalizarea sau semnalizarea gresita a schimbãrii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│direcţiei de mers ..........................................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 4. CIRCULAŢIA ÎN INTERSECTII │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- neincadrarea corespunzãtoare în raport cu direcţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de deplasare ...............................................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- efectuarea unor manevre interzise (oprire, stationare, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│întoarcere, mers înapoi etc.)...............................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- neasigurarea la pãtrunderea în intersectii ...............│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5. DEPÃŞIREA │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- ezitarea repetatã de a depãşi alte autovehicule ..........│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nerespectarea regulilor de executare a depãşirii ori │ │ │ │ │ │ │ │ │
│efectuarea acesteia în locuri şi situaţii interzise ........│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6. PRIORITATEA │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- neacordarea prioritatii vehiculelor şi pietonilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│care au acest drept ........................................│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- tendinte repetate de a ceda trecerea vehiculelor şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pietonilor când nu au prioritate ...........................│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
𗈛. RESPECTAREA SEMNIFICATIEI SEMNELOR ŞI MIJLOACELOR │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ DE SEMNALIZARE │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nerespectarea semnificatiei indicatoarelor şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│marcajelor .................................................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nerespectarea semnificatiei culorii roşii a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│semaforului ................................................│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nerespectarea semnificatiei semaforului cu lumina │ │ │ │ │ │ │ │ │
│galbena intermitenta .......................................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8. VITEZA │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- nereducerea vitezei în locurile impuse de lege ...........│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- depãşirea vitezei maxime admise ..........................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- conducerea cu viteza redusã în mod nejustificat ..........│ 6│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9. CONDUCEREA PE TIMP NEFAVORABIL │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- neindemanarea în conducere în condiţii de ploaie, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│zapada, mazga, polei .......................................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- deplasarea cu viteza neadecvata condiţiilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│atmosferice şi de drum .....................................│ 9│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
. NERESPECTAREA NORMELOR PRIVIND TRECEREA LA NIVEL │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ CU CALEA FERATÃ ...................................... │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
. EXECUTAREA UNOR MANEVRE OBLIGATORII DE │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ INDEMANARE PE TRASEU │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- oprirea şi pornirea din rampa ............................│ 7│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- parcarea cu fata, cu spatele sau lateral..................│ 7│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- întoarcerea pe o strada cu una sau mai multe benzi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de circulaţie pe sens ......................................│ 7│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│- mersul înapoi ............................................│ 7│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
. PRODUCEREA UNUI ACCIDENT DE CIRCULAŢIE, ORI │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ INTERVENŢIA EXAMINATORULUI PENTRU EVITAREA UNUI ├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ PERICOL IMINENT ........................................│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │
│ *MENŢIUNI │
│ │
│ │
│ │
│ │
├────┬────────┬─────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────┤
│ │ │ POLIGON* │ TRASEU* │ │
│ │ ├────┬────┬───────────────┼──────┬───────────────┤ │
│DATA│Câte- │Gre-│Timp│Gradul, numele,│Pena- │Gradul, numele,│ CALIFICATIV │
│ │goria │seli│ │prenumele şi │lizari│prenumele şi │ │
│ │(subca- │ │ │Semnatura │ │Semnatura │ │
│ │tegoria)│ │ │examinatorului │ │examinatorului │ │
├────┼────────┼────┼────┼───────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼────┼────┼───────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼────┼────┼───────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼────┼────┼───────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼────┼────┼───────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤
├────┴────────┴────┴────┴───────────────┴──────┴───────────────┴───────────────┤
│ │
│ *EXAMINAT CU AUTO NR. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘