ANEXA 1
┌────────────┐
│ ROMÂNIA │ DECLARAŢIE
│ ┌───┐ │ privind obligaţiile de plata la bugetul de stat
│ │MFP│ │ prevãzute la art. I-VII din Ordonanta de urgenta a
│ └───┘ │ Guvernului nr. 32/2001 pentru reglementarea unor
│ MINISTERUL │ probleme financiare
│ FINANŢELOR │ luna ............ anul ...........
│ PUBLICE │
└────────────┘
DATELE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─────────────┐
┌────────────┬─────────────────────────┐[] cod de înregistrare │ Declaraţie │
│Cod de │ │ fiscalã │rectificativa│
│înregistrare│ │[] cod numeric personal │ Se complet. │
│fiscalã: │ | | | | | | | | | | | | │ │ cu X │
└────────────┴─────────────────────────┘[] numãr de identificare│ numai în │
fiscalã │ cazul │
│declaraţiilor│
│rectificative│
└─────────────┘
┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumire/ │ │
│ Nume prenume │ │
├──────────────────┼──────────┬────────────┬─────────────────────────────────┤
│ Judeţul │ │ Localitatea│ │
├────────────┬─────┴──────────┼─────────┬──┴──┬────┬───┬────────┬───────┬────┤
│ Stada │ │ Numãr │ │Bloc│ │ Scara │ Ap.│ │
├────────────┼────────────────┼───────┬─┴────┬┴────┴───┼────────┼───────┴────┤
│ Cod │ │ Sector│ Tel:│ │ Fax: │ │
│ poştal │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────────┴───────┴──────┴─────────┼────────┼────────────┤
│ e-mail:│ │
└────────┴────────────┘
┌───────────
Data lichidãrii drepturilor salariale (zz/ll/) │ / /
└───────────
Cont bancar
BANCA Numãr cont
....................... ....................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Suma datoratã
pentru perioada
de raportare -lei-
┌──┬───────────────┐
1. Taxa asupra activitãţilor dãunãtoare sãnãtãţii ..... │ 1│ │
└──┴───────────────┘
2. Cota aplicatã asupra fondului de salarii realizat ┌──┬───────────────┐
lunar inclusiv asupra câştigurilor realizate lunar de│ 2│ │
colaboratori persoane fizice (art. 53 din └──┴───────────────┘
OUG nr. 102/1999 ....................................
3. Sume datorate conform art. 43 din OUG. nr. 102/1999 ┌──┬───────────────┐
privind protecţia specialã şi încadrarea în munca │ 3│ │
a persoanelor cu handicap............................└──┴───────────────┘
┌──┬───────────────┐
4. Contribuţia pentru turism ...........................│ 4│ │
└──┴───────────────┘
5. Cota din veniturile realizate de persoanele
juridice romane care presteazã activitãţile ┌──┬───────────────┐
prevãzute la art. 2a) din OG nr. 47/1998 │ 5│ │
privind constituirea şi utilizarea Fondului └──┴───────────────┘
special al aviaţiei civile ..........................
┌──┬───────────────┐
6. Contribuţia pentru învãţãmântul de stat .............│ 6│ │
└──┴───────────────┘
7. Taxa de timbru social asupra jocurilor de noroc ┌──┬───────────────┐
(rd.8 + rd.9 + rd.10) ...............................│ 7│ │
din care └──┴───────────────┘
8. Taxa de timbru social asupra jucurilor de noroc
tip bingo, pariuri hipice şi sportive, cele la
care se utilizeazã cãrţile poştale, maşini ┌──┬───────────────┐
mecanice şi electronice cu câştiguri, jocuri │ 8│ │
concurs prin intermediul liniilor telefonice, └──┴───────────────┘
jocuri de noroc transmise prin reţelele de
televiziune, alte sisteme de joc ....................
9. Taxa de timbru social asupra jocurilor de noroc ┌──┬───────────────┐
tip cazinou .........................................│ 9│ │
└──┴───────────────┘
10. Taxa de timbru social asupra jocurilor de noroc ┌──┬──────────────┐
organizate de Compania Nationala "Loteria Nationala" │10│ │
- S.A. ...............................................└──┴──────────────┘
11. Taxa de timbru social asupra valorii ┌──┬──────────────┐
autovehiculelor noi din import, cu capacitate │11│ │
cilindrica de minimum 2000 cmc .......................└──┴──────────────┘
┌──┬──────────────┐
12. Total de control (rd.1 la rd.7 + rd.11).............. │12│ │
└──┴──────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Prezentul titlu de creanta devine titlu executoriu, în condiţiile legii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar ca datele
din aceasta declaraţie sunt corecte şi complete.
Nume, prenume ................................ ┌───────────────────────┐
Funcţia ...................................... │ Semnatura şi ştampila │
│ │
└───────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare .............
Data .............
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────